VI. LA SEXUALIDAD Y LA ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS
SEXUALIDAD E HISTERIA
la particular vulnerabilidad a la histeria de las jvenes
solteras, la ndole a menudo incuestionablemente ertica de las contorsiones
corporales que suelen formar parte de los ataques histricos agudos, y la
constante presencia de hiperestesia de las zonas genitales, junto con otros
sntomas genitales, en los pacientes histricos eran caractersticas de la
histeria que haban sido observadas con frecuencia por los mdicos que estudiaban
la enfermedad. Por consiguiente, stos haban otorgado tradicionalmente un
papel central en la gnesis de la histeria tanto a las anormalidades orgnicas
de los genitales como a las peculiaridades de la vida sexual en particular la
abstinencia. Estas opiniones seguan prevaleciendo en el siglo XIX.
Comentando
la importancia tradicionalmente otorgada a las anormalidades genitales, Paul
Briquet sealaba en Trait de l'Hystrie (1859) que "desde la ms
remota antigedad hasta nuestros das los mdicos... han llegado a la
conclusin de que [la histeria] depende directamente de los rganos
genitales".[1] La creencia
general era sobre todo, que la histeria es esencialmente una enfermedad de las
mujeres y que los trastornos del tero son los factores principales. Po cierto,
el trmino histeria se deriva de la palabra griega tero (nstera) En el siglo XIX, los mdicos que escriban sobre la histeria tendan a
atribuir una importancia creciente a los trastornos de otros rganos genitales
adems del tero, pero la insistencia general en la patologa genital cambi
poco.
La
reinterpretacin de la histeria como un trastorno funcional de sistema
nervioso, o neurosis, se consideraba significativamente como algo que
complementaba y no que contradeca dicha insistencia en una enfermedad genital
orgnica. Los autores que aprobaban el concepto general de anormalidades
funcionales del sistema nervioso esto es, anormalidades que
entraan cambios dinmicos en el sistema nervioso pero no lesiones anatmicas
sostenan que tales trastornos podan derivarse de alguna dolencia localizada,
no nerviosa: un rgano enfermo poda inducir cambios fisiolgicos en los
nervios que inervan el rgano, y estos cambios funcionales "se reflejaran
"por todo el resto del
sistema nervioso, estableciendo as una neurosis. La histeria pasaba a ser una
de esas "neurosis reflejas", procedente especficamente de trastornos
genitales. El neurlogo vienes Moriz Benedikt, por ejemplo, a la vez que
sostena que la esencia de la histeria radica en "una irritabilidad
excesivamente lbil del sistema nervioso", tambin insista en que los
rganos genitales enfermos son de especial importancia y que "el examen y
el manejo ginecolgico... son absolutamente esenciales".[2]
Este
enfoque de la histeria y todo el concepto de las neurosis reflejas fueron
objeto de muy poca atencin por parte de los psiquiatras de orientacin
patoanatmica que, por supuesto, criticaban ampliamente la nocin de
anormalidades funcionales del sistema nervioso. Sin embargo, el concepto de
neurosis refleja no se limitaba a neurlogos disidentes como Benedikt. Por el
contrario, goz de gran difusin en la medicina general y en otras
especialidades distintas de la neuropsiquiatra. El problema de cmo diferentes
sistemas de rganos pueden inducir neurosis reflejas se convirti, de hecho, en
un tema difundido en varias especialidades: los gastroenterlogos hablaban de
"neurosis gstricas" debidas a enfermedades del estmago, los
otorrinolaringlogos estudiaban las "neurosis nasales", y as
sucesivamente. Entre los gineclogos, se aceptaba ampliamente el enfoque de la
histeria como una neurosis refleja.[3]
Si
bien esta teora de la patognesis de la histeria tiene poco en comn con los
modelos psicolgicos de Breuer y Freud, fue respaldada en cierta medida por
Breuer en Studies on Hysteria:
A mi parecer... la vieja
"teora refleja" de los sntomas [histricos]... no debera ser
completamente rechazada. Los vmitos, que, por supuesto, acompaan la
dilatacin del tero en el embarazo, pueden, al presentarse una excitabilidad
anormal, ser provocados de un modo reflejo por triviales estmulos uterinos, o
quiz incluso por los cambios peridicos en el tamao de los ovarios. Estamos
familiarizados con tantos efectos remotos resultantes de cambios orgnicos, tantos
casos extraos de "dolores remitidos", que no podemos excluir la
posibilidad de que un sinnmero de sntomas nerviosos que se determinan a veces
psquicamente puedan ser en otros casos efectos remotos de la accin refleja.[4]
Freud manifestaba
cierto entusiasmo por el trabajo de su amigo Wilhelm Fliess sobre las neurosis
reflejas, pero fuera de ello mostr poco inters por el concepto. Fliess, un
mdico berlins cuya prctica era predominantemente otorrinolaringolgica,
public varios trabajos sobre las neurosis reflejas nasales, es decir, las
neurosis probablemente debidas a trastornos nasales tema que apareca con
frecuencia en la literatura otorrinolaringolgica de aquella poca.[5]
Acerca de uno de esos artculos, que revis para Fliess antes de su presentacin
en un congreso mdico, Freud escribi: "Me limitar a declararte que ste
me ha gustado mucho, y no creo que el Congreso produzca nada de mayor
importancia".[6] En otra
carta a Fliess, declara: "estoy totalmente de acuerdo contigo en que la
neurosis nasal refleja es uno de los trastornos ms comunes".[7]
Pero este entusiasmo parece haber sido motivado en gran medida por la amistad,
ya que en las mismas cartas Freud critica a otro autor por tratar de explicar
una neurosis en trminos de cambios anatmicos no nerviosos en vez de
concentrarse en los cambios fisiolgicos dentro del sistema nervioso.
Freud
sugiere en varias ocasiones que las enfermedades que no involucran directamente
al sistema nervioso pueden contribuir al desarrollo de sntomas histricos,
pero el concepto de neurosis refleja aparece rara vez en sus escritos y no
parece haber influido significativamente en su pensamiento. Los trastornos
genitales, en particular no desempean papel alguno en su teora de la
histeria.
Al
igual que las anormalidades genitales, la continencia sexual tambin sola
considerarse como un factor importante en la gnesis de la histeria. Citemos
una vez ms a Paul Briquet: "Desde los tiempos ms remotos, la filosofa y
la medicina han considerado la continencia como la causa principal y aun la
nica de la histeria".[8]
Los papeles tradicionalmente atribuidos a la continencia sexual y a las
anormalidades genitales estaban estrechamente relacionados. Se pensaba que el
coito es necesario para preservar la funcin normal de los genitales, y que la
abstinencia induce en los genitales cambios patolgicos que llevan
subsiguientemente a la histeria.[9]
Sin embargo, en el siglo XIX, muchos autores
que crean en la portancia etiolgica de la conducta sexual anormal, en
particular la continencia, insistan en el efecto emocional de tal conducta mas
bien que en sus repercusiones en los rganos genitales. Benedikt, por ejemplo,
se refiere a los trastornos genitales y a la conducta sexual anormal como dos
elementos patgenos separados y distintos. Despus de hablar de la importancia
de los trastornos genitales, afirma:
Las anormalidades de la
vida sexual constituyen otro importante factor etiolgico para la patologa de
la histeria. El control de la excitacin sexual entre las monjas, as como la
frecuente excitacin sin satisfaccin adecuada en los harenes, son fuentes
prolficas de histeria grave. La excitacin sin satisfaccin entre las mujeres
cuyos esposos son libidinosos pero impotentes,... y un deseo relativamente
excesivo y una sobreexcitacin... del impulso sexual, engendran con frecuencia
neurosis histricas.[10]
Robert Carter, un
mdico ingls que se especializ ulteriormente en ciruga oftlmica, expresaba
lo que para mediados del siglo se haba convertido en una opinin comn entre
los mdicos cuando recalcaba la importancia de las irregularidades en la vida
sexual como fuente de la histeria, pero insistiendo en que dicha importancia es
psicolgica y que los esfuerzos por
asociar la histeria con los trastornos genitales son vanos. Carter asevera en su libro On the Pathology and
Treatment of Hysteria (1853):
El efecto de la emocin
en la produccin de la histeria ha sido una observacin comn desde hace
tiempo... [Al] inicio de esta investigacin, nos hemos... orientado a evaluar
el poder de la pasin sexual, comparada con otros sentimientos ms generalmente
reconocidos... Pues si bien el progreso de la civilizacin y las complicaciones
siempre crecientes del intercambio social tienden a originar nuevos
sentimientos, y por ende a que la
amatividad pase en cierto modo a un segundo plano como una poderosa emocin
entre muchas otras, esto no disminuye su absoluta intensidad y, debido a la
necesidad moderna de su completa ocultacin, puede producir histeria en un
mayor nmero de mujeres sujetas a su influencia de lo que hara si el estado de
la sociedad permitiera su libre expresin. Cabe inferir de ello, por lo tanto,
que las emociones que ms participan en la produccin de la enfer medad son las
sexuales.[11]
Carter rechazaba la
nocin de que la continencia poda causar efectos patgenos al inducir
trastornos genitales; adems, condenaba el examen ginecolgico de rutina en la
evaluacin de las pacientes histricas, arguyendo que la manipulacin vaginal
tan slo exacerba las pasiones insatisfechas que desatan la neurosis.
Cualquiera
que fuese el modo de operacin atribuido, la abstinencia sexual sigui siendo
considerada a lo largo del siglo como la principal fuente de la histeria. La
difusin de esta creencia queda ilustrada en un comentario de John HughIings
Jackson. En un artculo publicado en 1878, ste insiste en que cierta forma de
afasia no puede ser causada por lesiones anatmicas. Desea afirmar que quienes
manifiestan este tipo de afasia son de hecho histricos, cuya enfermedad se
debe a alguna anormalidad funcional. Jackson expresa su punto de vista de la
siguiente manera: "Expongamos los hechos. Los enfermos son casi siempre
muchachos o mujeres solteras. El significado de esto es evidente".[12]
Jackson espera que su lector identificar de inmediato a los muchachos y las
mujeres solteras -o sea la continencia sexual- con la histeria.
Contrastando
con la difundida asociacin de la histeria con la vida sexual Freud asumi
inicialmente la opinin excepcional de que los asuntos sexuales no desempean
un papel especial en la enfermedad. Su posicin reflejaba la de Charcot, quien
insista en que la herencia era, con mucho, el factor ms importante en la
histeria. La teora de la herencia de Charcot derivaba a su vez, principalmente
del concepto de degeneracin hereditaria que haba sido desarrollado por
Benedict-Augustin Morel y Valentin Magnan para explicar una amplia gama de
trastornos psiquitricos, y que ejerci una considerable influencia en la
psiquiatra francesa en aquel periodo. Adems, en 1858, Paul Briquet haba
revisado minuciosamente aquellas teoras que recalcaban ora la continencia
sexual, ora los trastornos genitales como origen de la histeria, y haba
rechazado ambas tesis basndose en argumentos contrarios que se derivaban de su
experiencia clnica.
Charcot
tena en gran estima el libro de Briquet, y Freud cita algunos de los
argumentos de este ltimo contra las teoras sexuales y genitales.
Si
bien insiste en la herencia y rechaza categricamente cualquier papel etiolgico
para los trastornos genitales, Freud concede cierta importancia a la conducta
sexual en sus primeros artculos. Sus opiniones a este respecto estn resumidas
en un artculo de 1888 sobre la histeria:
La etiologa del status
hystericus debe buscarse ntegramente en la herencia... Comparados con el
factor de la herencia, todos los dems factores pasan a un segundo plano y
desempean el papel de causas incidentales, cuya importancia, por regla
general, se sobrestima en la practica... Con respecto a lo que a menudo se
tiene por la influencia preponderante de las anormalidades en la esfera sexual
sobre el desarrollo de la histeria, cabe decir que su importancia suele
sobreestimarse. En primer lugar, la histeria se da en jvenes de uno y otro
sexo sexualmente inmaduros, al igual que la neurosis con todas sus
caractersticas tambin se presenta en el sexo masculino, aunque con mucha
menos frecuencia... Adems, la histeria ha sido observada en mujeres que
carecen de genitales, y todo mdico habr visto un gran nmero de casos de
histeria en mujeres cuyos genitales no exhiban cambio anatmico alguno, as
como, por el contrario, la mayora de las mujeres con enfermedades en los
rganos sexuales no padecen histeria. Debe admitirse, sin embargo, que las
condiciones [de conducta] relacionadas... con la vida sexual desempean un
papel importante en la etiologa de la histeria (como de todas las neurosis), y
esto es as debido a la gran importancia psquica de esta funcin,
especialmente en el sexo femenino.[13]
Empero, el
reconocimiento de Freud a la particular importancia de la conducta sexual
resulta haber sido ms una concesin a las opiniones generalizadas que una
conviccin firme. La conducta sexual no es mencionada en su trabajo sobre la
histeria durante los siguientes cuatro aos, y escribe en Estudios sobre la
histeria:
Al comenzar el anlisis
de Emmy de N. no abrigaba yo la menor sospecha de que la base de la histeria
pudiera ser una neurosis sexual. Acababa yo de regresar de la clnica de
Charcot y consideraba el enlace de la histeria con el tema de la sexualidad como una especie de insulto personal, conducta
anloga a la observada, en general, por las pacientes.[14]
Efectivamente, no
hay referencias a factores sexuales en sus notas sobre Emmy de N.
Las
opiniones de Freud eran compartidas por los neuropsiquiatras que haban
adoptado anlogamente los conceptos franceses relativos a la base hereditaria
de la psicopatologa. Richard von Krafft-Ebing, profesor de psiquiatra en
Viena desde 1889, sostena que la sexualidad desempea un papel en la
generacin de las neurosis tan slo en gente con la predisposicin hereditaria
apropiada:
Tanto en los crculos
mdicos como en los legos, se suele afirmar que un impulso sexual insatisfecho,
en particular entre las mujeres, es la fuente de las neurosis y aun de las
psicosis... La influencia de la abstinencia sexual depende en sus efectos de la
personalidad del individuo y de la intensidad del impulso... Se puede
separar a la persona en aquellas que presentan caractersticas y necesidades
sexuales normales y aquellas que tienen una constitucin neuroptica, que a
menudo incluye una necesidad sexual anormalmente fuerte. Entre las personas del
primer grupo, la abstinencia nunca se acompaar de peligros para la vida
nerviosa y psquica.[15]
Otros
neuropsiquiatras alemanes expresaban puntos de vista comparables acerca de la
relativa importancia de la herencia y la sexualidad, en parte porque tales
formulaciones ofrecan un fcil compromiso entre las pruebas a favor de la
importancia de la vida sexual y las pruebas contrarias que indicaban que la
sexualidad no desempea un papel especial. Sin embargo, a pesar de la
insistencia general en la predisposicin hereditaria, estos autores, incluyendo
a Krafft-Ebing, dedicaban relativamente mayor atencin a la vida sexual de lo
que puede encontrarse en la obra de Freud entre 1886 y 1892.
Freud
se refiere una vez ms a la importancia de la vida sexual en algunos artculos
escritos a finales de 1892. En el segundo borrador de la "Comunicacin
preliminar", considera el papel de los traumas psquicos en la induccin
de las disociaciones de conciencia, y afirma: "La vida sexual se presta
particularmente para formar el contenido [de tales traumas],
debido al profundo contraste en que se encuentra con el resto de la
personalidad y a la imposibilidad de abreaccionar sus contenidos
ideacionales".[16]
Resulta difcil decir si tales comentarios son ante todo un reflejo de la
experiencia clnica reciente de Freud o si tan slo son, una vez ms, una
concesin a las opiniones generalizadas. En todo caso, el tema no se desarrolla
ms adelante, y en aquel momento Freud no consideraba los traumas suprimidos en
la histeria como tpicamente sexuales. Por el contrario, .crea que aquellas
ideas suprimidas no eran de una clase especial y tan slo tenan en comn sus
afectos desagradables, y que solamente eran patgenas en gente que padeca de
una predisposicin a la disociacin de la conciencia".
El
desarrollo de la teora de la defensa (1894) aport un mayor nfasis en la vida
sexual. La teora de la defensa, con su insistencia en la ndole especial,
particularmente angustiosa, de la idea reprimida, fue inspirada por el
reconocimiento por parte de los pacientes de los esfuerzos de supresin y, ms
importante an, por la observacin de Freud del fenmeno de la resistencia.
Pero los recuerdos que sus pacientes reconocan reprimir, y que instigaban la
resistencia en la terapia, eran tpicamente sexuales. Esta observacin acab
llevando a Freud a otorgar una importancia especial a las ideas sexuales
traumticas.
Los
casos de Isabel de R. y de Lucy R., cuya terapia comenz para ambas a finales
de 1892, fueron de los primeros en que Freud logr discernir la resistencia, y
ambos anlisis permitieron esencialmente el descubrimiento de pensamientos
erticos reprimidos. Para Isabel de R., las ideas reprimidas surgidas en la
terapia, despus de superar mucha resistencia, se referan esencialmente a
pensamientos erticos y recuerdos referentes a dos hombres, un amigo de la
familia y su cuado. En el caso de Lucy R., que trabajaba como institutriz y
cuyo principal sntoma era la persistente y perturbadora sensacin de olores
peculiares, el material reprimido revelado en la terapia y relacionado con sus
sntomas, una vez ms despus de mucha resistencia, contena pensamientos erticos relativos a su patrn. Es probable
que la reevaluacin por parte de Freud del papel de la sexualidad en la
histeria partiera de este trabajo con sus pacientes en los primeros meses de
1893. En su artculo "Las neuropsicosis de defensa", en el que
introduce el concepto de defensa, Freud cita ambos casos para ilustrar la
particular importancia de la vida sexual:
Tales representaciones
intolerables florecen casi siempre, tratndose de sujetos femeninos, en el
terreno de la experiencia o la sensibilidad sexuales, y las enfermas recuerdan
con toda la precisin deseable sus esfuerzos para rechazarlas y su propsito de
dominarlas y no pensar en ellas. Nuestra actividad clnica nos ha dado a
conocer multitud de casos de este gnero, entre los que citaremos el de una
muchacha [Isabel de R.] que, asistiendo a su padre enfermo, se reprochaba
duramente pensar en un joven [el amigo de la familia] que la haba hecho
experimentar una ligera impresin ertica; el de una institutriz [Lucy R.]
enamorada del seor de la casa, que decidi ahogar su amorosa inclinacin por
un sentimiento de orgullo.[17]
En el mismo
artculo, Freud sostiene que las obsesiones, al igual que la histeria, se basan
en la defensa y la represin de ideas angustiosas, e insiste en que las ideas
reprimidas de las neurosis obsesivas tambin son invariablemente de ndole
sexual:
En todos los casos por m
analizados era la vida sexual la que haba suministrado un afecto penoso
de la misma calidad exactamente que el enlazado a la representacin obsesiva.
Tericamente no es imposible que este afecto nazca alguna vez en otros
sectores; mas nuestra experiencia clnica no nos ha presentado hasta ahora caso
ninguno de este gnero. Por otro lado, es comprensible que la vida sexual sea
la que ms ocasiones d para la emergencia de representaciones intolerables.[18]
En un artculo
publicado algunos meses ms tarde, "Obsesiones y Fobias" (enero de
1895), Freud presenta varias observaciones de casos de obsesiones, en que los
recuerdos reprimidos son siempre sexuales.
El
nuevo acento en la sexualidad se refleja en el prefacio de Estudios sobre la
histeria, donde el autor seala que "la sexualidad, en tanto que
fuente de traumas psquicos y motivo de la 'defensa', de la represin de ideas
fuera de la conciencia, desempea un papel cardinal en la patogenia de la
histeria".[19] Freud y
Breuer observan que han tenido que omitir sus mejores pruebas de esta tesis,
pues el material que viene al caso no poda presentarse sin dar indicaciones
acerca de la identidad de las pacientes y, por lo tanto, traicionando el
secreto profesional. No obstante, los ms recientes de los cinco casos
reseados en el libro Lucy R., Catalina e Isabel de R.incluyen
todos una historia de recuerdos sexuales reprimidos. Adems, hablando de su
primer caso, el de Emmy de N., Freud observa que no se haba percatado de la
importancia de la sexualidad en el momento de su terapia, pero que una revisin
de sus notas sugiere que los factores sexuales desempearon de hecho un
importantsimo papel en la generacin de su enfermedad.
Breuer
no haba emprendido la terapia de ningn otro paciente histrico despus de Ana
O., y en su caso no haba otorgado papel alguno a los factores sexuales. Pero
aparentemente estaba impresionado por las experiencias clnicas de Freud, ya
que en Estudios sobre la histeria comparte con Freud la insistencia en
la particular importancia de la sexualidad. Mantiene, por supuesto, que los
estados hipnoides son ms pertinentes en la patognesis de la histeria que la
defensa y la represin, y por lo tanto no acepta la insistencia de Freud en la
represin de los recuerdos sexuales. Pero ofrece explicaciones alternativas
para la importancia de la sexualidad. Sugiere que los arrebatos erticos son
ms susceptibles de inducir estados hipnoides, y afirma que la excitacin
sexual contenida resulta en mayores cantidades de afecto disponible para la
conversin en sntomas somticos histricos. Por ltimo, reconoce que, en la
medida en que la defensa es un factor, las ideas sexuales son las que desatan
la defensa y la represin. Breuer seala que la sexualidad no es la fuente
exclusiva de los fenmenos histricos, pero aade: "Quiz valga la pena
insistir una y otra vez en que el factor sexual es con mucho el ms importante
y el que ms produce resultados patolgicos".[20]
LA NEURASTENIA
La nueva
insistencia de Freud en el papel de las experiencias sexuales en el desarrollo
de la histeria y de la neurosis obsesiva lo llev, hacia la misma poca, a
considerar con mayor inters otra neurosis, la neurastenia, que hasta entonces
haba ignorado. La neurastenia era el tema de una amplia literatura durante
este periodo y sola discutirse en trabajos que versaban sobre la histeria.
Haba sido ignorada anteriormente por Freud principalmente porque crea que los
factores psicolgicos no desempeaban ningn papel en su patognesis y que la
enfermedad no era susceptible de psicoterapia. Sin embargo, se pensaba que la
neurastenia era causada por varias prcticas sexuales, y Freud empez entonces
a estudiar el sndrome con la esperanza de construir una teora general de las
neurosis que abarcara todos los sndromes neurticos y se basara en sus
orgenes en la vida sexual.
El
trmino neurastenia fue acuado por el mdico norteamericano George
Beard, quien tambin fue el primero que defini claramente esta neurosis.
Comenzando por un artculo de 1869 titulado "Neurasthenia, or Nervous
Exhaustion", Beard sostuvo en numerosos libros y artculos que la
neurastenia es una entidad clnica bien definida y difundida caracterizada por
una debilidad general fsica y mental. Se trata, segn Beard, de una
anormalidad funcional del sistema nervioso que entraa una disminucin
patolgica de la energa nerviosa. Beard sugera que la neurastenia es
propiciada por todas aquellas actividades que llevan a un exceso de esfuerzo y
al agotamiento, insistiendo particularmente en el ritmo acelerado y las
abrumadoras exigencias de la vida moderna.[21]
La
obra de Beard fue recibida con gran inters en Europa, donde la neurastenia se
volvi el tema de una amplia bibliografa. Las bibliografas elaboradas por
Paul Moebius (1894) y por Franz Mller (1893) incluyen varios cientos de libros
y de artculos sobre el sndrome, que datan en su mayora de los aos ochenta y
de principios de los aos noventa.[22]
Moebius seala que algunos autores anteriores tambin haban hablado de
debilidad nerviosa, pero que el concepto haba suscitado poco inters. Segn
este autor, la resonancia particular de la obra de Beard puede atribuirse al
hecho de haber acuado el trmino neurastenia y a su clara definicin y
excelente descripcin del sndrome. Otro factor, contina Moebius, era que
hasta haca poco "la nueva medicina se caracterizaba por un enfoque
predominantemente patoanatmico. Lo nico que pareca digno de mdicos
cientficos... era reconocer cambios anatmicos en los procesos patolgicos. En
vista de que los as llamados trastornos "funcionales"' prometan
redituar poco o nada a este respecto, todo el mundo se apart de ellos".[23]
Asimismo, Krafft-Ebing sugiere que el repentino inters en la debilidad
nerviosa y la tremenda acogida a la obra de Beard se deba en gran parte a la
decadencia de la tendencia patoanatmica.[24]
Algunos
autores insistan en que no haba una distincin clara entre la histeria y la
neurastenia. Pero Ia mayora de los autores, incluyendo a Moebius, Charcot,
Krafft-Ebing, y el nosgrafo psiquitrico ms influyente de la poca, Emil
Kraepelin, concordaban con la tesis de Beard de que son dos sntomas distintos.
Charcot, por ejemplo, si bien sealaba que los enfermos a menudo padecan tanto
de histeria como de neurastenia, aseveraba que dichas enfermedades tambin
pueden encontrarse separadamente y que el cuadro clnico de la neurastenia es
muy diferente del de la histeria. Segn Charcot, la neurastenia est marcada
por sus propios estigmas -dolores de cabeza, de espalda, prdida de agudeza
intelectual, debilidad fsica general, trastornos gastro-intestinales as como
por una multitud de sntomas variables, pero no exhibe los ataques convulsivos
agudos ni los sntomas crnicos caractersticos de la histeria.[25]
Se
evocaban numerosos factores para explicar la etiologa de 1a neurastenia. Beard
mencionaba todas las formas de exceso de trabajo; adems, consideraba la neurastenia
como una enfermedad tpicamente norteamericana, surgida de la tensin
particular de los hbitos de trabajo norteamericanos. Si bien esta nocin de la
vulnerabilidad par ticular de los estadunidenses goz de escaso respaldo en
Europa, los autores europeos aceptaron ampliamente el argumento de Beard de que
el exceso de esfuerzo mental y fsico, as como las exigencias de la
civilizacin moderna, desempean un importante papel en la generacin del
sndrome. Sin embargo, los psiquiatras de la Europa continental tambin
recalcaron otros factores, en
particular la herencia y las anormalidades de la vida sexual. Acaso la posicin
ms comn acerca de los orgenes de la neurastenia fuese la eclctica opinin
ilustrada en uno de los primeros artculos de Wilhelm Erb (1878):
Las personas cuyas familias estn neuropticamente predispuestas son las
que forman el grueso contingente de las que padecen esta enfermedad; familias
en las que son frecuentes las psicosis, la histeria, la hipocondra y otras
neurosis...
De... las causas
directas, puedo designar a partir de mi experiencia tres categoras especiales
particularmente importantes:
El exceso de esfuerzo
mental puede a menudo... llevar a la neurastenia: profesiones muy pesadas, y trabajo mental difcil, en particular
cuando implica trabajar de noche. La preocupacin y la excitacin son
igualmente efectivas, como lo son las emociones fuertes y las pasiones... en
personas predispuestas.
El exceso sexual es una
causa mucho ms importante y frecuente de la enfermedad: el onanismo, cuando es
empezado en una edad temprana y perdura durante mucho tiempo; y el coito
excesivo he visto ms de una vez a hombres sanos en otro respecto que, despus
de severos excesos sexuales, presentaban todo el cuadro clnico de la neurastenia...
En menor medida, el
exceso de esfuerzo fsico tambin puede ser eficaz... Queda por establecer an
si existen otras causas de la dolencia; mas es probable que una enfermedad
grave, extenuante, una alimentacin insuficiente y otros factores que disminuyan
la eficacia del sistema nervioso puedan contribuir en este sentido.[26]
El influjo de la
herencia era mencionado por la mayora de los autores y algunos, en particular
Charcot, lo consideraban con mucho el factor ms importante. Sin embargo, aun
en la Salptrire, no se pensaba que la herencia fuese tan importante para la
neurastenia como lo era para la histeria. Paul Blocq, uno de los mdicos ms
antiguos de la Salptrire, mantena que una predisposicin nerviosa
hereditaria puede estar ausente en la neurastenia, y por consiguiente que otros
factores etiolgicos desempean un papel ms importante en esta enfermedad que
en la mayora de los sndromes neuropatolgicos.[27]
Entre
estos otros factores, las que mayor atencin reciban eran las particularidades
de la vida sexual y sobre todo la masturbacin y la prctica del coitus
interruptus. Esto se deba en parte al hecho de que los sntomas sexuales tales
como la impotencia o la eyaculacin prematura ocupaban un lugar importante en
lo que se consideraba como el cuadro clnico normal de la neurastenia, y
algunos autores vean en estos sntomas la clave del origen de toda la
enfermedad. Tambin se asociaban otros sistemas de rganos con los principales
sntomas neurastnicos, inspirando igualmente teoras acerca del origen de la
dolencia. En la Salptrire, por ejemplo, se prestaba mayor atencin a los
sntomas gastrointestinales incluyendo la dispepsia, la nusea y la
flatulencia que a los males genitales; y se proponan varias teoras que
enfocaban la neurastenia como una neurosis refleja derivada de alguna
anormalidad gastrointestinal. Sin embargo, los sntomas sexuales eran
particularmente comunes y muy a menudo eran los que ms trastornaban al
enfermo, exigiendo por lo tanto una atencin particular por parte del mdico.
Cierto nmero de mdicos proponan la existencia de varios subtipos de
neurastenia, basados en las variaciones en los sntomas dominantes entre los
diferentes grupos de enfermos. Entre estos subtipos, la neurastenia sexual
neurastenia con sntomas predominantemente sexuales es la categora ms
frecuentemente observada y discutida en la literatura. La preeminencia de los
sntomas sexuales inspir naturalmente una serie de teoras que atribuan un
papel especial a las prcticas sexuales en la patognesis de la enfermedad.
Las
teoras que enfocan el papel patgeno de los hbitos sexuales pueden haber sido
inspiradas igualmente por el papel otorgado generalmente a los factores
sexuales en la etiologa de la histeria enfermedad estrechamente relacionada
con la neurastenia por la mayora de los autores. Adems, exista la creencia
general en aquella poca de que las funciones genitales ejercen una influencia
particular en el sistema nervioso. Krafft-Ebing escribi en Psychopathia
Sexualis que "puesto que los rganos generativos estn
estrechamente... conectados con todo el sistema nervioso, y especialmente con
sus funciones psquicas y somticas, resulta fcil comprender la frecuencia de
neurosis y psicosis generales que surgen a raz de trastornos sexuales
(funcionales u orgnicos)".[28]
Otros autores sealaban los cambios emocionales e intelectuales que acompaan
la pubertad, la castracin, la menstruacin y las enfermedades de los rganos
sexuales como ilustracin de la relacin particularmente ntima entre las
funciones sexuales y el sistema nervioso. Los conceptos difundidos ampliamente
con respecto a esta relacin eran otro factor ms en la elaboracin de las
teoras que recalcaban los hbitos sexuales como la causa de la neurastenia.
El
papel que haba de atribuirse a los hbitos sexuales, en particular a la
masturbacin, en la etiologa de la neurastenia era un tema muy debatido.
Valentin Magnan, en aquella poca el mayor exponente del concepto de
degeneracin hereditaria, sugera que la masturbacin misma es el producto de
una tara hereditaria y, lejos de ser una causa de la neurastenia, es meramente
uno de los primeros signos de una predisposicin que llevar a la neurastenia.
Esta opinin era compartida por Otto Binswanger, profesor de psiquiatra y
director de la clnica psiquitrica de Jena.[29]
Muchos otros autores alemanes la mencionaban igualmente, pero generalmente con
menos entusiasmo.
Krafft-Ebing
estaba de acuerdo en que la disposicin hereditaria es el principal factor,
pero no obstante insista en que la masturbacin desempea un importante papel
en un gran porcentaje de casos, en particular en aquellos que manifiestan
sntomas sexuales notables tales como la impotencia o la eyaculacin precoz. En
Psychopathia Sexualis, se refiere a hombres que, "como resultado de
abusus veneris, o ms particularmente de masturbacin, sufren de
neurastenia sexual".[30]
Leopold Loewenfeld era un neurlogo de Munich cuyas publicaciones sobre las
neurosis eran muy ledas y frecuentemente citadas, y al que Freud describe como
un "hombre cuya opinin ha de pesar mucho en el pblico mdico".[31]
Loewenfeld dedica un captulo de su texto Die Nervsen Strungen sexuellen
Ursprungs al onanismo. Hace la lista de nueve autores "que han
reconocido en general el desarrollo de... la neurastenia como una consecuencia
del onanismo", y llega a la conclusin de que "en un porcentaje muy
elevado de neurastnicos, con los que nos encontramos diariamente, el onanismo
figura entre los factores causales".[32]
Las opiniones de Loewenfeld y de Krafft-Ebing acerca del papel patgeno de la
masturbacin son ejemplo de las que se solan encontrar en la literatura
alemana sobre la neurastenia. El coitus interruptus tambin es
mencionado por Krafft-Ebing y Loewenfeld como un factor etiolgico en la
neurastenia, aunque se lo considera mucho menos importante a este respecto que
la masturbacin. Sin embargo, Krafft-Ebing sostiene que el coitus
interruptus tiene importantes efectos patolgicos en las mujeres probablemente
porque implica una excitacin sexual sin una satisfaccin suficiente y que es
una causa importante de neurastenia entre las mujeres. Esta opinin coincida
con la de numerosos gineclogos. Exista de hecho una extensa bibliografa
ginecolgica acerca de las consecuencias neuropatolgicas del coitus
interruptus, en que se prestaba especial atencin a la neurastenia[33]
La
mayora de los neurlogos, o bien otorgaba al coitus interruptus el
papel menor defendido por Loewenfeld, o bien respaldaban las observaciones de
Krafft-Ebing acerca de su particular importancia para las mujeres. Algunos
autores, sin embargo, insistan en que en realidad constituye una fuente
importante de neurastenia tanto para hombres como para mujeres. Albert
Eulenberg, un neurlogo en la facultad de la Universidad de Berln, public un
artculo titulado "ber coitus reservatus als Ursache sexualer
Neurasthenie bei Mnnern", en el
que mantena que el coitus interruptus es "una causa indudablemente
frecuente, y cada vez ms frecuente, de neurastenia sexual entre los
hombres".[34] Alexander
Peyer, un mdico de Zurich, public los casos ms completamente documentados de
neurastenia derivada del coitus interruptus y es la fuente ms a menudo
citada en la literatura neurolgica sobre el tema. Peyer, en Der
unvollstndige Beischlaf und seine Folgen beim mnnlichen Geschlechte
(1890), escribe:
Los diversos casos de
neurastenia sexual son generalmente conocidos: se trata de excesos sexuales en
todas las formas tales como la masturbacin en los jvenes y, ms tarde, la
inmoderacin en el coito as como enfermedades crnicas de la uretra
resultantes de gonorreas, etc. Existe, sin embargo, otra causa del origen de
dicha enfermedad; [una causa] que en cierto grupo de edad es tan frecuente como
en todos los dems juntos... me refiero al coitus incompletus, reservatus, o
interruptus.[35]
Peyer contina describiendo los casos de catorce
hombres, todos sanos en otro aspecto y sin ningn historial de enfermedad
neurolgica o de predisposicin hereditaria, que supuestamente desarrollaron
una neurastenia como resultado de practicar el coitus interruptus.
Ya insistieran en la masturbacin o en el coitus
interruptus como fuente de la neurastenia, estos autores pensaban que sus
teoras se justificaban no solamente porque sus pacientes casi siempre evocaban
historias de tales prcticas, sino tambin porque sus teoras parecan explicar
la preeminencia de la impotencia y de la eyaculacin precoz entre los sntomas
de la neurastenia. Adems, tales teoras armonizaban con el papel generalmente
otorgado a la conducta sexual en la etiologa de la histeria, y tambin
coincidan con los efectos generalmente reconocidos de las anormalidades
genitales y de otros cambios genitales
cambios asociados, por ejemplo, con la
pubertad o la menopausia en el sistema nervioso. Los primeros trabajos
de Freud contienen comentarios ocasionales sobre la neurastenia, pero ste no
manifest ningn inters especial en el sndrome antes de 1893. Mencion la
neurastenia en varias ocasiones en 1886 y en 1887, pero no escribi artculos
ni aun pasajes sustanciales sobre el tema durante aquellos aos, y sus escasas
referencias al sndrome no pueden compararse con su amplio trabajo sobre la
histeria.
En
enero de 1887, Freud public una breve resea de un libro sobre la neurastenia.
Tambin mencion la dolencia en algunas partes de su correspondencia en aquel
periodo. En dos cartas a su novia enviadas desde Pars, Freud habla de una
posible tara neuroptica en su familia y declara que l y una hermana muestran
una "tendencia a la neurastenia". En una carta a Breuer, sugiere que
el servicio militar es una buena cura para la neurastenia nocin propuesta en
realidad en el libro que haba reseado. Por ltimo, en varias cartas a Wilhelm
Fliess que datan de finales de 1887 y principios de 1888, Freud discute el caso
de un paciente que pareca sufrir de neurastenia.[36]
Pero no hay nada ms sobre el tema durante 1886 y 1887. Adems, salvo algunos
comentarios en su artculo "Histeria" (1888) donde repite la opinin
de Charcot sobre la necesidad de distinguir entre neurastenia e histeria, y
sobre su frecuente aparicin en el mismo enfermo, Freud menciona rara vez la
neurastenia antes de finales de 1892.
La
falta de inters particular de Freud por la neurastenia requiere alguna explicacin
por cuanto el sndrome era considerado la neurosis ms importante fuera de la
histeria y a menudo se lo discuta y se lo comparaba con sta. No obstante, la
actitud de Freud puede explicarse sin gran dificultad. Su inters en la
histeria se centraba ante todo en los sntomas de la enfermedad que podan ser
vinculados a causas psicolgicas y en la cura de dichos sntomas a travs de la
psicoterapia. Al principio, lo que ms le preocupaba era la
interpretacin de Charcot de la histeria como una anormalidad dinmica o
funcional del sistema nervioso y la divergencia radical que representaba esta
interpretacin con respecto a su propia formacin patoanatmica. Durante los
aos siguientes, sigui insistiendo en que las frmulas psicolgicas no podan
brindar una explicacin cabal de la histeria y que, aunque entonces resultaba
imposible, deba buscarse en ltima instancia una explicacin fisiolgica de
los diversos aspectos de la enfermedad. Sin embargo, sus esfuerzos inspirados
sobre todo por Charcot y Breuer se dirigan particularmente a la
mayor elucidacin de los modelos psicolgicos y el mayor desarrollo de los
mtodos psicoteraputicos. Hemos visto, por ejemplo, que de 1889 a 1891 las
nicas publicaciones de Freud relativas a las neurosis versaban sobre la
hipnosis y sobre la terapia hipntica para los sntomas psicognicos. Si bien Freud consideraba incompleto el
entendimiento de la histeria sin una frmula fisiolgica, resulta evidente, sin
embargo, que le satisfaca bastante concentrar sus propios esfuerzos en seguir
profundizando en el enfoque de dicha enfermedad brindado obviamente por la
psicologa.
Pero
no se atribua generalmente ningn papel importante a los factores psicolgicos
en la patognesis de la neurastenia, y se sola creer que sta no era
susceptible de psicoterapia. Charcot sugera que el choque o trauma puede
inducir tanto neurastenia como histeria y que sta probablemente sea la razn
por la que ambos sndromes aparecen tan a menudo juntos. Pero insista en que,
mientras que en la histeria el choque acta induciendo un estado hipntico y
volviendo al paciente vulnerable a las autosugestiones y a los sntomas
psicognicos, en la neurastenia el choque tiene un efecto directo en el sistema
nervioso e induce cambios fisiolgicos sin ningn mecanismo psquico mediador.
Asimismo, los autores que crean en la importancia etiolgica para la
neurastenia del exceso de trabajo mental y fsico reconocan unnimemente que
tal exceso de trabajo induce sus efectos patolgicos directamente en el sistema
nervioso. No se postulaba mecanismo psquico alguno. Si bien se asignaba un
papel en la patognesis a emociones tales como la preocupacin y la ansiedad,
se las consideraba sencillamente como aadiendo una tensin adicional a la
energa nerviosa.
Tambin
se pensaba que los hbitos sexuales patgenos ejercan sus efectos nocivos sin
mediacin de factores psicolgicos. La frmula ms comn era que la
masturbacin (o el coitus interruptus) produce cambios fsicos en los
rganos genitales y dichos cambios inducen a su vez la neurastenia como
neurosis refleja. Otros sostenan que estos hbitos sexuales afectan
directamente el sistema nervioso que la masturbacin en los jvenes, por
ejemplo, es patgena porque el sistema nervioso an no se ha desarrollado hasta
el grado de poder responder a una frecuente excitacin sexual. Krafft-Ebing
admita, en efecto, que los efectos nocivos de la masturbacin son en parte
psicolgicos. Sugera que, en muchachos que haban ledo u odo hablar de los
peligros de la masturbacin, la prctica poda crear miedos y ansiedades que
seran entonces un factor en la generacin de la neurastenia. Loewenfeld
ofreca comentarios similares. Pero ambos autores consideraban menor este
mecanismo psicolgico, un factor patgeno adicional, y ambos insistan en los
efectos puramente fisiolgicos del onanismo. El modelo psicolgico no gozaba,
en general, de gran difusin.
Este
consenso general el hecho de que los factores psicolgicos tuvieran una
importancia muy limitada para la patognesis de la neurastenia se fortaleca
por la aparente resistencia de la neurastenia a la psicoterapia. La sugestin
hipntica, que resultaba particularmente til en el manejo de los problemas
psicognicos, pareca carecer de efecto en la neurastenia. Un comentario de
Paul Blocq refleja la opinin de los hipnotizadores de la Salptrire: "No
hay ejemplo ms concluyeme que la neurastenia para mostrar los lmites de la
hipnosis desde un punto de vista teraputico".[37]
Aun Hippolyte Bernheim, quien se mostraba muy optimista con respecto al
potencial teraputico de la hipnosis, reconoca su virtual inutilidad en la
neurastenia.
Freud
estaba de acuerdo en que la neurastenia no es una anormalidad psicognica, y
sigui defendiendo esta opinin durante los aos subsiguientes. En l894
escribi sobre el sndrome: "No s puede suponer un mecanismo psquico
como sntoma fundamental";[38]
y en Estudios sobre la histeria: "Hall que a la neurastenia
corresponda, en realidad, un cuadro patolgico muy montono, en el cual... no
intervena 'mecanismo psquico' alguno".[39]
No cabe duda de que Freud estaba al tanto de la falta general de xito de la
terapia hipntica con respecto al tratamiento del sndrome, y esto
probablemente ayud a formar su opinin de que la gnesis de dicha enfermedad
no inclua factores psicolgicos. En vista de que sus intereses en la histeria
se dirigan especficamente a elucidar sus causas psicolgicas y la resolucin
psicoteraputica de sus sntomas, resulta fcil entender por qu su entusiasmo
con respecto a la investigacin de la histeria no se extendi tambin a la
neurastenia.
Cuando
Freud prest finalmente atencin a la neurastenia, lo hizo debido a su
reevaluacin del papel de la sexualidad en la histeria. La nueva conviccin de
Freud de que el trauma sexual es la fuente tanto de la histeria como de la
neurosis obsesiva, y su conciencia de que la conducta sexual sola considerarse
un factor importante en la etiologa de la neurastenia, sugiri la posibilidad
de que una teora general de las neurosis poda formularse con base en sus
orgenes en la sexualidad. Su trabajo ulterior sobre la neurastenia se centraba
esencialmente en su etiologa sexual y se inspir en su inters por desarrollar
dicha teora general sexual de las neurosis. La correspondencia de Freud con
Fliess incluye varios manuscritos que versan sobre la neurastenia, y el primero
de ellos ("Manuscrito A") se dedica casi por completo al origen
sexual del sndrome. Poco tiempo despus, en Estudios sobre la histeria,
Freud explica:
Partiendo del mtodo de
Breuer, llegu a ocuparme de la etiologa y del mecanismo de las neurosis en
general... En primer lugar, hube de reconocer que dentro de la medida en que
poda hablarse de una motivacin mediante la cual se adquieran las
neurosis, habamos de buscar la etiologa en factores sexuales, y a esto
se agreg luego el descubrimiento de que factores sexuales diferentes daban
origen a diferentes enfermedades neurticas. Por tanto, dentro de lo que esta
relacin permita, podamos atrevernos a utilizar la etiologa para diferenciar
las neurosis, estableciendo una precisa distincin de los cuadros patolgicos
de estas enfermedades.[40]
El reconocimiento
de Freud del papel particular de la sexualidad en la histeria coincidi con su
descubrimiento de la resistencia y su desarrollo de la teora de la defensa,
pues stos confirmaron su hallazgo de que las ideas y los recuerdos
sexuales era lo que suscitaba la resistencia y la defensa. Los casos de Isabel
de R. y de Lucy R., que fueron de los primeros en evidenciar claramente el
fenmeno de la resistencia y en sugerir la particular importancia de la
sexualidad, fueron iniciados a finales de 1892. Sin embargo, la
"Comunicacin preliminar", escrita con Breuer probablemente en
diciembre de ese ao, antedata el modelo de la defensa y no reconoce todava la
peculiar importancia de los factores sexuales. Por esta razn, suger en la
seccin anterior que la nueva insistencia en la sexualidad surgi a principios
de 1893. Sin embargo, el primero de los manuscritos sobre la neurastenia que
Freud envi a Fliess ha sido fechado tentativamente a finales de 1892 por los
editores de la correspondencia con Fliess. Hay, pues, una aparente
incongruencia entre el nuevo inters en la neurastenia, y especialmente en su
etiologa sexual, expresado en el manuscrito a Fliess y, al mismo tiempo, la
ausencia de preocupacin excepcional por la sexualidad en la "Comunicacin
preliminar". La solucin probable es que el trabajo clnico en curso de
Freud ya haba indicado, antes del final de 1892, que haba de otorgarse algn
papel particular a la sexualidad en la etiologa de las neurosis, pero sin que
se supiera an exactamente cun amplio poda ser ste. Por tanto, Freud no
estaba preparado para imputar una importancia excepcional a la sexualidad en un
trabajo publicado, tal como la "Comunicacin preliminar". Pero estas
primeras indicaciones de la particular importancia de la sexualidad en la
histeria ya haban bastado para interesarlo en la neurastenia e inspirar el
manuscrito a Fliess.
En todo caso, el final de 1892 marc el principio
del creciente inters de Freud en la neurastenia y el inicio de la bsqueda de
una teora general de las neurosis basada en su etiologa sexual.
HACIA UNA TEORA GENERAL DE LAS NEUROSIS
En sus primeros
manuscritos sobre la neurastenia, Freud tambin discute la "neurosis de
angustia", que describe como un sndrome aparte, distinto de la
neurastenia. En oposicin a esta opinin, la angustia sola considerarse
sencillamente como un sntoma de la neurastenia y se le haba prestado
considerable atencin en el contexto de la sintomatologa neurastnica. Algunos
trabajos ocasionales versaban exclusivamente sobre la angustia, tales como dos
artculos del psiquiatra alemn Ewald Hecker: "ber larvirte und abortive
Angstzustnde bei Neurasthenie" (1893), y "Zur Behandlung der
neurasthenischen Angstzustnde" (1892).[41]
Estos artculos fueron citados por Freud en varias ocasiones. Pero, como puede
advertirse en los ttulos, Hecker no intent separar la angustia y los sntomas
relacionados con ella de la neurastenia.
Charcot
sugera que algunos sntomas generalmente asociados con la angustia, en
particular las fobias, haban de considerarse no como sntomas de la
neurastenia, sino como el producto de una anormalidad hereditaria que tambin
predispone al individuo a la neurastenia. Leopold Loewenfeld, observando la
clara distincin entre los neurastnicos en quienes la angustia no desempeaba
un papel particular y los casos en que predominaba la angustia, sealaba que
alguna vez haba considerado una frmula tal como la propuesta por Charcot.
Pero ni Charcot ni Loewenfeld consideraban que la angustia representara un
sndrome separado distinto de la neurastenia.
Freud,
por su parte, sostiene que los sntomas que l asociara con la neurosis de
angustia irritabilidad general; sensibilidad extrema al ruido; sntomas
fsicos tales como transpiracin excesiva, temblores, hambre voraz, diarrea,
vrtigo se encuentran ms a menudo en combinacin mutua que en conexin con
los sntomas usuales dolores de cabeza, de espalda, fatiga de la neurastenia.
Adems, la angustia se encuentra asociada tanto con la histeria como con la
neurastenia, y no se relaciona exclusivamente con esta ltima. Pero la
principal justificacin de Freud para etiquetar la angustia como una neurosis
aparte es su creencia en que se puede establecer una etiologa para los estados
de angustia diferente de aquella de la neurastenia. sta, segn Freud, es
fundamentalmente resultado de la masturbacin, en tanto que los estados de angustia
son producto de una satisfaccin sexual insuficiente en particular, la falta
de satisfaccin que acompaa, para las mujeres, el coitus interruptus.
Un
manuscrito de Freud con fecha de febrero de 1893 ("Manuscrito B")
sugiere ya esta frmula etiolgica.[42]
Freud escribe acerca de la neurastenia en los varones: "Su fuente es la
masturbacin, cuya frecuencia es absolutamente paralela a la frecuencia de la
neurastenia en el hombre". En este punto, sigue estando indeciso en cuanto
a la base del sndrome en las mujeres. Con respecto a la neurosis de angustia,
declara: "No hay duda que es adquirida... en el curso de las relaciones
matrimoniales, debindose entonces al efecto de coito interrumpido". Por
supuesto, tanto la masturbacin como el coito interrumpido eran ampliamente
reconocidos como causas principales de la neurastenia. Su elevacin en la
teora de Freud al rango de causas exclusivas fue provocada en gran medida por
analoga con el papel aparentemente exclusivo desempeado por la vida sexual en
la etiologa de la histeria. La definicin de dos neurosis separadas, una
inducida por la masturbacin y la otra por el coito interrumpido, fue insinuada
asimismo, en buena medida, por consideraciones tericas. Freud insista en que
la masturbacin, que entraa indulgencia exagerada y satisfaccin reiterada, no
poda tener el mismo efecto que el coito interrumpido y las prcticas
relacionadas con l, que aparentemente implican una satisfaccin insuficiente.
Freud tambin crea que la masturbacin habitual ocasiona un exceso de esfuerzo
y que esto poda explicar el agotamiento mental y fsico caracterstico de la
neurastenia, en tanto que el coito interrumpido lleva a una acumulacin de
excitacin contenida y poda explicar el exceso de actividad sin objeto que caracteriza
los estados de angustia. Pero si bien estas consideraciones especulativas
servan para sugerir la frmula etiolgica, dicha frmula era plenamente
justificada, segn Freud, por las pruebas clnicas. Freud afirma, por ejemplo,
que siempre ha podido establecer una historia de coito interrumpido en enfermos
que manifiestan sntomas tales como los descritos en los artculos de Hecker
sobre la angustia, y las cartas y manuscritos enviados a Fliess contienen
numerosas referencias a historiales clnicos que se ajustan a su esquema
etiolgico. Una de estas referencias aparece en una carta con fecha del 6 de
octubre de 1893: "Mujer de cuarenta y un aos; hijos de diecisis,
catorce, once y siete. Nerviosa desde hace doce aos; mejora durante los
embarazos, pero vuelve a recurrir; el ltimo embarazo no la ha empeorado.
Accesos de vrtigos con sensacin de debilidad, agorafobia, expectacin ansiosa;
nada neurastnico, un poco de histeria. Etiologa confirmada [de coito
interrumpido]; caso puro [de neurosis de angustia]".[43]
En
enero de 1895, Freud public un artculo titulado "Sobre la justificacin
de separar de la neurastenia cierto complejo de sntomas a ttulo de 'neurosis
de angustia'". sta fue su primera publicacin dedicada principalmente a
la neurastenia y a la angustia. Freud resume su posicin en la introduccin:
"Hecker no separa de la neurosis, como yo me propongo hacerlo, los
sntomas, en los que reconoce equivalentes o rudimentos del ataque de angustia,
sin duda por no haberse dado cuenta de la diferencia etiolgica
existente".[44]
Freud
no mantiene en este artculo que el coito interrumpido sea la fuente exclusiva
de la neurosis de angustia. Sugiere que algunos casos pueden deberse nicamente
a la herencia, y enumera varios factores adicionales de la vida sexual, tales
como la abstinencia, el matrimonio con un marido impotente y el gran aumento de
la necesidad sexual durante el periodo climatrico, que pueden inducir la
enfermedad. Por ltimo, declara que "la neurosis de angustia surge
tambin... como consecuencia de un surmenage o un esfuerzo
agotador". Pero Freud insiste en presentar el coitus interruptus
como el factor predominante, y est convencido de que las otras "noxas
sexuales" los otros factores sexuales potencialmente patgenos comparten
con el coitus interruptus el aspecto comn inductor patolgico de
satisfaccin sexual insuficiente. Freud afirma ms lejos que, en los casos en
que la neurosis de angustia es el resultado del agotamiento, ste induce la
enfermedad por medio de algn efecto fisiolgicamente debilitador que funciona
de modo comparable al causado por las noxas sexuales. En otro artculo escribe
que, cuando la herencia es la fuente de los sntomas de angustia, el estigma
hereditario entraa la misma anormalidad de la vida sexual que en otros casos
es inducida por las noxas sexuales o el agotamiento. Los comentarios de Freud
sobre los efectos de la herencia y el agotamiento son bastante obscuros. Pero
en todo caso, no consideraba estos dos factores como la fuente de muchsimos
casos de angustia. Declara en su artculo que "esta etiologa sexual de
las neurosis de angustia es... predominante".[45]
En
marzo de 1895, dos meses despus de la publicacin del artculo sobre la
neurosis de angustia, Leopold Loewenfeld escribi una refutacin de la tesis de
Freud en el Mnchener medizinische Wochenschrift. Loewenfeld escribe:
Aparentemente, Freud
lleg a aseverar la existencia de la neurosis de angustia menos por la ndole
de los sntomas de la angustia que por ciertas opiniones acerca de su etiologa.
Segn l, la etiologa de la neurosis de angustia adquirida debera
distinguirse de la etiologa de la neurastenia. Los factores perniciosos que
llevan a la neurosis de angustia pertenecen exclusivamente, segn Freud, a la
vida sexual (en primer lugar, el coitus interruptus; tambin la
abstinencia, la excitacin insatisfecha)...
Mis propias observaciones
tambin indican que las anomalas de la vida sexual tienen mucha importancia
para el desarrollo de [los sntomas de la angustia]. Lo que pongo en duda es
simplemente la regularidad y la especificidad de la etiologa sexual que Freud
supone para... los estados de angustia.[46]
Loewenfeld da ejemplos de enfermos en quienes los estados de angustia fueron provocados por un choque psquico u otros factores, sin ser acompaados de prcticas sexuales patgenas o cambios recientes en la conducta sexual.
Freud,
a su vez, respondi con un segundo artculo, "Crtica de la neurosis de
angustia", publicado en julio de 1895. Reconoce que su principal
justificacin para distinguir la neurosis de angustia de la neurastenia es la
afirmacin de una etiologa sexual especfica para la angustia, pero insiste en
que su frmula etiolgica es vlida y ha sido fundamentada clnicamente.
Refirindose al argumento de Loewenfeld de que algunos casos de angustia se
deben a choques psquicos y a otros factores no sexuales, Freud observa que l
tambin ha presenciado numerosos casos en que los estados de angustia
sobrevinieron como resultado de traumas de este tipo. Sin embargo, contina
Freud, sera errneo "aplicar en esta ocasin el sencillo principio de post
hoc ergo propter hoc [de Loewenfeld]". Los choques psquicos y dems
perturbaciones emocionales son, insiste, sencillamente factores
"vulgares" que pueden llevar a varias enfermedades y que provocan la
neurosis de angustia slo en las personas predispuestas a dicha neurosis a
causa de anormalidades de la vida sexual: "Si en la etiologa de todos los
casos de neurosis de angustia, o de su inmensa mayora, descubrimos la misma
causa especfica, no tenemos por qu preocuparnos de que la explosin de la
enfermedad tenga efecto despus de la accin de cualquier factor general, como
es la emocin".[47]
Freud establece una analoga con la situacin de las personas que padecen de
gota: los sntomas de la gota pueden surgir o pueden empeorar a raz de un
trauma en un miembro, pero dicho trauma difcilmente puede considerarse causa
de la enfermedad.
Loewenfeld
tambin insina que Freud no presta suficiente atencin al papel de la
herencia. Pero Freud responde que en la mayora de los casos la herencia es un
factor no especfico que puede volver a alguien particularmente susceptible a
las neurosis, pero que no puede por s mismo inducir una neurosis particular.
sta slo puede surgir a travs del "factor etiolgico especfico
proveniente de la vida sexual".
Freud
reconoce en el artculo que su frmula etiolgica para la angustia es parte de
una teora general que afirma la base sexual de todas las neurosis. Tambin
declara que su designacin del coitus interruptus y las noxas
relacionadas con l como fuente de la angustia, y de la masturbacin como
fuente de la neurastenia, refleja un corolario de su teora general la
creencia de que cada sndrome neurtico corresponde a un modelo sexual diferente:
"Otra asercin a la que me obligaban tambin mis observaciones fue la de
que las diferentes prcticas sexuales viciosas no actuaban indistintamente en
la etiologa de todas las neurosis, sino que existan relaciones especiales
entre sus diferentes rdenes y determinadas neurosis".[48]
En
cuanto a los medios por los cuales las noxas sexuales inducen trastornos
neurticos, Freud crea que actan diferentes mecanismos en cada una de las
neurosis. Para la histeria y las obsesiones haba desarrollado, desde luego, su
modelo psicolgico de la defensa. La neurastenia, por otro lado, entraa un
mecanismo fisiolgico, sin componentes fsicos. Esta era la opinin comn entre
los investigadores de la neurastenia, y Freud se adhiere a ella reiteradamente.
Pareca justificada en varios respectos, incluyendo la aparente ausencia de
sntomas psicognicos y la falta de respuesta a la psicoterapia. Pero Freud no
aceptaba la nocin comn de que la neurastenia es una neurosis refleja, que
resulta de alguna anormalidad genital que, a su vez, es la consecuencia
inmediata de la masturbacin. Sostena, por el contrario, que la masturbacin
ejerce sus efectos directamente en el sistema nervioso. En una carta a Fliess,
Freud critica a Alexander Peyer por postular cambios anatmicos en los rganos
genitales como el factor clave en la neurastenia, en vez de buscar cambios
directos en el sistema nervioso.[49]
Freud
slo dio unas cuantas indicaciones acerca de lo que podra entraar el efecto
neurofisiolgico directo de la masturbacin. Supona que el impulso sexual se
basa en ltima instancia en una excitacin nerviosa, producida por la accin de
los rganos genitales en los nervios que los inervan. Segn Freud, cuando esta
"excitacin sexual somtica" alcanza cierto nivel, produce unas respuestas
psicosexuales y una conducta sexual cuyo objeto es, a su vez, reducir el nivel
de excitacin. Freud sugiere que la masturbacin, que generalmente implica una
indulgencia persistente, evita la acumulacin normal de la "excitacin
sexual somtica". Es probable que todos los sntomas de debilidad y
agotamiento que caracterizan la neurastenia reflejen este empobrecimiento
neurodinmico.
La
nocin de que la neurastenia entraa una disminucin de la energa nerviosa o
de la excitacin se aceptaba casi universalmente. Existan muchas divergencias,
sin embargo, sobre cmo se origina esta reduccin energtica. El concepto de
Beard era simplemente el exceso de utilizacin: la reserva de energa nerviosa
normal es reducida por exceso de trabajo y esfuerzo exagerado. El modelo de
Freud tambin se basa en el concepto de exceso de utilizacin y tan slo adapta
la hiptesis de base de una disminucin de la energa nerviosa a su teora de
una etiologa sexual exclusiva.
La
patognesis de la neurosis de angustia plante ms de un problema a Freud, y
durante cierto tiempo permaneci indeciso en cuanto a saber si el proceso es
psicolgico o puramente fisiolgico. La importancia etiolgica de los tipos
particulares de conducta sexual sugeran un proceso comparable al de la neurastenia;
adems, los sntomas de la angustia aparecan con mucha frecuencia junto con
los de la neurastenia. Pero la angustia tambin era comn entre los histricos
y un mecanismo psquico pareca igualmente posible. En el "Manuscrito
B" (febrero de 1893), Freud parece preferir una explicacin psicolgica.
Sugiere que la angustia acompaa la prctica del coitus interruptus y
que esto se debe al miedo a la preez. Sin embargo, su posicin cambia en
noviembre de 1893, y declara que se requiere una explicacin exclusivamente
fisiolgica.
Freud
acaba por darle preferencia al mecanismo fisiolgico. En un manuscrito sin
fecha ("Manuscrito E"), escrito al parecer en el verano de 1894,
Freud expone varias explicaciones de esta decisin. Pero stas carecen de gran
conviccin, y es probable que el principal factor en su eleccin de un
mecanismo exclusivamente fisiolgico fuese la analoga con la neurastenia,
basada en su origen comn en tipos especficos de conducta sexual. Freud indica
en el "Manuscrito E" que la base de la angustia es una acumulacin de
excitacin sexual somtica. Esta nocin se repite en su primer artculo sobre
la neurosis de angustia (enero de 1895), y sirve para integrar los papeles
etiolgicos de la abstinencia, el coitus interruptus, el matrimonio con
un marido impotente, y otras situaciones que entraan una satisfaccin sexual
insuficiente. Segn Freud, todos estos problemas son patolgicos porque no
permiten una liberacin suficiente de tensin sexual somtica. Esta frmula es,
en efecto, la contraria a la propuesta para la neurastenia, y Freud contrasta
los dos sndromes en estos trminos, hablando de uno como una "acumulacin
de excitacin" y del otro como un "empobrecimiento de
excitacin".
Pero
Freud observa que los enfermos que padecen de neurosis de angustia no
manifiestan un gran deseo sexual, a pesar de su falta de satisfaccin:
En series enteras de
casos se inicia la neurosis de angustia con una patente disminucin de la
libido sexual, del placer psquico, haciendo que al comunicar a los
enfermos que su dolencia proviene de una 'satisfaccin incompleta', nos
respondan todos negando la posibilidad de un tal origen, toda vez que
precisamente en los ltimos tiempos viven sin experimentar la menor necesidad
sexual.
Freud concluye que en
estos enfermos algo impide que la excitacin acumulada ejerza su efecto normal
en la psique, y en vez de un aumento de la libido se tiene una transformacin o
conversin de la excitacin en los sntomas fsicos de la angustia (tales como
pulso rpido, hiperventilacin e irritabilidad intestinal): "El mecanismo
de la neurosis de angustia ha de ser buscado en la desviacin de la excitacin
sexual somtica, de lo psquico, y en un consiguiente aprovechamiento anormal
de dicha excitacin.[50]
En
el "Manuscrito E", Freud considera la cuestin de por qu ocurre esta
desviacin. Brinda varias explicaciones, dependiendo del tipo particular de
conducta sexual que genera el sndrome. Pero en su primer artculo publicado
sobre la neurosis de angustia (enero de 1895), Freud seala que todas las
prcticas sexuales que llevan a la angustia entraan una satisfaccin
insuficiente, y sugiere sencillamente que la excitacin somtica es desviada
"por caminos distintos por los cuales espera hallar una descarga".[51]
En todo caso, hay una analoga evidente con el modelo de Freud para la histeria
y las obsesiones. En todos estos sndromes, las reacciones normales son
resistidas o impedidas de cualquier otra manera, y los sntomas tan slo
reflejan una utilizacin alternativa, anormal, de la excitacin. La distincin
esencial, para Freud, es que en la angustia lo que se convierte o transforma es
la excitacin somtica, mientras que en la histeria y en las obsesiones la
excitacin es psicolgica.
La
neurastenia, la angustia, la histeria y las obsesiones son los cuatro
principales sndromes en torno a los cuales Freud esperaba construir su teora
general de las neurosis. En su opinin, se ajustaban a dos modelos generales.
La histeria y las obsesiones, las neuropsicosis de defensa, se basan en
recuerdos de sucesos sexuales pasados y entraan procesos patolgicos que son
en amplia medida psicolgicos. La neurastenia y la angustia, por otro lado, se
basan en anormalidades comunes de la vida sexual y son provocadas por medio de
procesos puramente fisiolgicos. Durante este periodo, Freud suele referirse a
los ltimos dos sndromes colectivamente como "las neurosis simples",
"las neurosis sexuales" o tan slo "las neurosis", en
distincin por contraste con las neuropsicosis. A partir de 1897, Freud las
denomina "neurosis actuales" (aktuelle Neurose o Aktualneurose),
recalcando su dependencia en prcticas sexuales corrientes en oposicin a la
dependencia de las neuropsicosis en recuerdos de experiencias sexuales pasadas.[52]
Freud
trat de hacer encajar otras anormalidades neuropsiquitricas en estos dos
modelos generales de neuropsicosis y neurosis simples. En su artculo "Las
neuropsicosis de defensa" (1894), incluye la "locura o confusin
alucinatoria" entre los sndromes basados en la defensa contra recuerdos
intolerables. En la locura alucinatoria, indica, se reprime tanto la
representacin como su afecto y el Yo se conduce como si los sucesos
relacionados con el recuerdo jams hubieran ocurrido. Nos da el ejemplo de una
joven que reprima el recuerdo de la partida de su amado y alucinaba
continuamente su presencia. Sin embargo, la locura alucinatoria es mencionada
muy raras veces en los ulteriores artculos de Freud.
En
enero de 1895, Freud envi un manuscrito sobre la paranoia a Fliess
("Manuscrito H"), declarando que "la paranoia crnica, en su
forma clsica, es efectivamente un modo patolgico de defensa, como la
histeria, la neurosis obsesiva y la confusin alucinatoria".[53]
El mecanismo supuesto de la paranoia es que el afecto asociado con una idea
sexual reprimida afecto tal como un sentimiento de culpabilidad o de
autorreproche es transpuesto o proyectado fuera del Yo al mundo exterior; as,
por ejemplo, el autorreproche es reemplazado por la creencia de que uno es
acusado por la gente. Durante los lti mos aos del siglo, Freud suele incluir
en sus publicaciones a la paranoia entre las neuropsicosis de defensa.
En
"Las neuropsicosis de defensa", Freud sugiere que las fobias se
asemejan mucho a las obsesiones y entraan el mismo tipo de mecanismo. El
afecto de una idea sexual reprimida es transpuesto y ligado a otra idea, que se
vuelve por ende el objeto de la fobia. Freud cambi de opinin algunos meses
ms tarde y declar que "el mecanismo psicolgico... de las obsesiones
propias [es] muy diferente del de las fobias".[54]
Las fobias, afirma ahora, son tan slo una parte de la neurosis de angustia.
Esta nocin se repite en una conferencia dictada en enero de 1895.[55]
Sin embargo, en el primer artculo sobre la neurosis de angustia, fechado
tambin en enero de 1895, Freud distingue dos tipos diferentes de fobias. Un
tipo se basa en la represin de una idea y puede compararse, en efecto, con las
obsesiones. En el otro tipo, las fobias de la neurosis de angustia, "es
este afecto siempre el mismo, la angustia, y no procede de una representacin
reprimida, demostrndose tan irreductible por medio del anlisis psicolgico
como rebelde a toda accin psicoterpica".[56]
Freud sugiere que el mecanismo de este segundo tipo de fobia es, como el de los
otros sntomas de la neurosis de angustia, puramente fisiolgico.[57]
En
un manuscrito sobre la melancola ("Manuscrito G"), que ha sido
fechado tentativamente en enero de 1895, Freud interpreta la melancola como
una neurosis resultante de la prdida de "excitacin sexual
psquica". Esto puede deberse a su vez a una insuficiencia de excitacin
sexual somtica (melancola neurastnica), a una desviacin de la excitacin
sexual somtica fuera de la esfera psquica (melancola ansiosa), o simplemente
a un empobrecimiento endgeno de la excitacin sexual somtica (melancola
propia). Este modelo no es respaldado muy firmemente y Freud sugiere en otra
parte explicaciones alternativas, a menudo relacionando ms estrechamente la
melancola con las neuropsicosis.[58]
Las
discusiones de Freud sobre estas diversas entidades clnicas confusin
alucinatoria, paranoia, fobias y melancola comportaban tpicamente muchas
dudas y reservas; y nunca se sinti tan seguro en estas explicaciones como en
sus interpretaciones de la histeria, las obsesiones, la neurastenia y la
angustia. Por consiguiente, estos ltimos cuatro sndromes siguieron siendo los
sndromes claves en su bsqueda de una teora general de las neurosis.
Al
reconocer el papel de los factores sexuales en la etiologa de las neurosis,
Freud dej de otorgar a la herencia la abrumadora importancia que le haba
atribuido anteriormente. La herencia, sin embargo, sigui desempeando una
funcin en sus modelos etiolgicos. En su primer artculo sobre la neurosis de
angustia (enero de 1895), declara: "En algunos casos de neurosis de
angustia nos resulta imposible descubrir un proceso etiolgico, siendo
precisamente en estos casos en los que se nos hace ms fcil comprobar la
existencia de una grave tara hereditaria".[59]
Esta frmula tiene por objeto, evidentemente, explicar las situaciones en que
Freud era incapaz de establecer su etiologa sexual, y consideraba tales casos
como muy poco frecuentes. Pero la herencia se consideraba igualmente como un
factor en otros enfermos. En el segundo artculo sobre la neurosis de angustia
(julio de 1895), Freud habla de la herencia como una precondicin presente en
muchos casos. Define las precondiciones como aquellos factores que generalmente
no pueden causar una enfermedad por s solos, pero sin los cuales las
"causas especficas" careceran a menudo de efecto patolgico. La
herencia, sostiene Freud, no es tan importante como lo suponen autores como
Loewenfeld; la causa principal tanto de la neurosis de angustia como de la
neurastenia es la prctica sexual especfica. Esta opinin se justifica, segn
Freud, por el hecho de que el elemento sexual puede establecerse casi siempre,
en tanto que las indicaciones de una tara hereditaria suelen estar ausentes.
Adems, la herencia patolgica es un factor no especfico que puede predisponer
al individuo a varias neurosis como puede comprobarse por la presencia de
diferentes neurosis en la misma familia. La naturaleza del elemento sexual es
lo que determina en cada caso qu neurosis se desarrolla de hecho. Sin embargo,
Freud mantiene que "la disposicin hereditaria es la condicin ms
importante de la neurosis de angustia".
La
nocin de condicin hereditaria en la neurosis de angustia, as como en la
neurastenia, resolva dos problemas importantes para Freud: explicaba los
modelos familiares en la enfermedad, y explicaba por qu no hay una
correspondencia exacta entre la prosecucin de una prctica sexual particular y
la presencia o la gravedad de la enfermedad por qu, por ejemplo, alguien que
practicara el coitus interruptus durante cinco aos poda no ser
afectado mientras que otra persona poda enfermarse al cabo de dos aos. Pero
Freud estaba generalmente satisfecho con que sus noxas sexuales especficas coitus
interruptus, masturbacin, etctera eran suficientemente perjudiciales en
s mismas para causar esas neurosis, y no se senta obligado a considerar la
herencia como un complemento necesario de los factores sexuales en su frmula
etiolgica. Asimismo, crea que poda establecer la mayor parte del tiempo una
relacin entre la intensidad y la duracin de las noxas sexuales y la severidad
de la respuesta. El resultado de ello es que, si bien la herencia es
considerada constantemente como una precondicin, Freud se senta libre de concentrar
su atencin en los elementos sexuales de la enfermedad, y no crea que el papel
otorgado a la herencia representara un obstculo para su construccin de una
teora sexual de las neurosis.
Pero
la situacin era muy diferente con la histeria y las obsesiones. Las
experiencias sexuales que, en los casos clnicos de Freud, aparecan como
responsables de provocar la represin y la defensa parecan a menudo muy
inocuas e inadecuadas para ocasionar tan graves respuestas, y Freud pens que
la predisposicin debe desempear un papel esencial e indispensable:
En algunos casos se
trata, efectivamente, de sucesos que hemos de reconocer como intensos traumas;
una tentativa de violacin... Otras veces se trata, en cambio, de sucesos
nimios.
Una de mis pacientes mostraba
como base de su neurosis el hecho de que un muchachito, amigo suyo, le haba
acariciado una vez tiernamente la mano y haba apretado, en otra, una de sus
piernas contra las suyas, hallndose sentado junto a ella, mientras se revelaba
en su expresin que estaba haciendo algo prohibido... Si lo que descubrimos
como ltimos traumas de la histeria son tanto sucesos graves como
insignificantes... nos inclinaremos, quiz, a suponer que los histricos son
por disposicin hereditaria o por degeneracin seres especiales.[60]
En Estudios
sobre la histeria (1895), que sali a la luz hacia la misma poca que los
artculos sobre la neurosis de angustia, Freud abunda en la opinin de que
alguna predisposicin, a menudo hereditaria, debe intervenir en la histeria. Describe
a Emmy de N., por ejemplo, como alguien que "entraaba, desde luego, una
tara neurtica hereditaria, pues sin tal disposicin es imposible,
probablemente, enfermar de histeria".[61]
Tanto Freud como Breuer critican la teora de Pierre Janet sobre el papel
desempeado por la herencia en la histeria, y la mayora de sus observaciones
sobre la herencia en Estudios sobre la histeria ataen a esta crtica.
Pero Freud no est de acuerdo con algunos aspectos especficos de la tesis de
Janet, sino con la nocin general de que la disposicin hereditaria es un
factor clave en la enfermedad. Las opiniones de Janet sobre el papel de la
herencia, al igual que las de Charcot, derivaban en gran medida de los
conceptos de degeneracin hereditaria que haban propugnado Morel y Magnan y
que ejercieron tan considerable influencia en la neuropsiquiatra francesa en
aquella poca. Sin embargo, Janet diverga de Charcot pues insista
particularmente en el aspecto degenerativo y en que los enfermos histricos
manifiestan un claro deterioro de las facultades mentales. Esta idea de
degeneracin gozaba de amplia aceptacin en la Salptrire. En 1886, Alfred
Binet y Charles Fr escribieron con respecto a las enfermedades de origen
psicognico:
Ha de aadirse que tales
enfermedades, producidas por medio de la imaginacin, no son provocadas
meramente por un trastorno local; el sujeto que se deja dominar por esta idea
de enfermedad debe ser particularmente excitable y abierto a la sugestin; debe
estar dotado de una condicin de debilidad psquica congnita que suele
hallarse junto con manifestaciones neuropticas marcadas con mayor o menor
fuerza.[62]
Jules Janet, en un
artculo titulado "L'hystrie et l'hypnotisme, d'aprs la thorie de la
double personnalit" (1888), sostena que toda la gente posee una
personalidad inconsciente y otra consciente. Lo que distingue a los histricos
es que en estas personas la personalidad inconsciente es capaz de abrirse paso
por el yo primario y ejercer una influencia excepcional en la conducta, generando
por lo tanto sntomas histricos. La anormalidad bsica en la histeria es la
debilidad del yo primario que permite que el inconsciente ejerza la influencia
patolgica.[63] Pierre
Janet, procediendo en parte a partir de las observaciones de su hermano, respalda
la nocin de que existe en la histeria una debilidad bsica del yo primario.
Pero en su opinin, esta debilidad es la fuente de personalidades secundarias.
Afirma que en la histeria el yo primario es incapaz de absorber e integrar
adecuadamente todas las experiencias a las que est expuesto, y que por
consiguiente se forman grupos de ideas disociados, inconscientes, que llevan
existencias psquicas independientes. Esta es, segn Janet, la base de la
peculiar disociacin de la conciencia que caracteriza la histeria:
La [disociacin] de la
personalidad es... la consecuencia inmediata de esta debilidad de la sntesis
psicolgica. Esta ltima permite que los fenmenos psicolgicos subsistan, pero
no los une con la idea de la personalidad. Podemos representarnos... los actos subconscientes como agrupaciones
secundarias, como sistematizaciones accesorias de estos fenmenos psicolgicos
ignorados.[64]
La debilidad de la
personalidad primaria, su incapacidad de asimilar adecuadamente las sensaciones
y percepciones, es, segn Janet, una consecuencia de la degeneracin
hereditaria.
La
crtica de Freud y Breuer a esta teora se dirige esencialmente al concepto de
Janet de debilidad mental degenerativa. Janet sostiene que los enfermos
histricos son forzosamente dbiles mentales, pero Freud y Breuer afirman que
muchos de sus pacientes han sido gente muy dotada, de capacidades mentales
excepcionales. Sugieren que la incapacidad mental tan a menudo manifestada por
los enfermos histricos es un resultado de su enfermedad y no su causa. Pero su
argumento no se propone negar la importancia de la predisposicin hereditaria.
La distincin puede observarse en los comentarios de Freud sobre Emmy de N.:
"Aplicar a una mujer as el calificativo de 'degenerada supondra deformar
hasta lo irreconocible la significacin de tal palabra... Confieso tambin que
me es imposible hallar en el historial de esta paciente el menor rasgo de
'disminucin funcional psquica, de la que P. Janet hace depender la gnesis
de la histeria".[65]
No obstante, asevera que Emmy de N. padeca de una "tara neurtica
hereditaria", y observa que "habremos, pues, de diferenciar con todo
cuidado entre s los conceptos 'disposicin' y 'degeneracin'".
Freud
no est completamente de acuerdo, por supuesto, con la insistencia en la
predisposicin hereditaria que prevaleca en la Salptrire. Recalcaba que la
defensa y la represin de los recuerdos sexuales son los factores principales
en la ecuacin etiolgica, y sostena que algunos enfermos no presentaban en
sus historiales taras hereditarias ni manifestaban anormalidades previas al
suceso del trauma sexual. Sin embargo, como muchas de las experiencias
traumticas descubiertas en la terapia eran de naturaleza trivial, segua
sintindose obligado a considerar algn tipo de predisposicin como un factor
clave en todos los casos. Una consecuencia de esto fue una prognosis un poco
pesimista. La catarsis, segn Freud, poda revelar recuerdos sexuales
reprimidos, pero no poda hacer nada contra la disposicin del enfermo a la
histeria y, por lo tanto, no poda impedir nuevas represiones y nuevos
sntomas: existe una "limitacin de la eficacia del mtodo catrtico...
[ste] no acta, en efecto, sobre las condiciones causales de la histeria, y,
por tanto, no puede evitar que surjan nuevos sntomas en el lugar de los
suprimidos".[66] La
atribucin de un importante papel a la predisposicin en la histeria y las
obsesiones tambin tuvo por efecto estorbar los esfuerzos de Freud por
desarrollar una teora general de las neurosis. En vista de que se senta
incapaz de relegar la predisposicin al papel esencialmente auxiliar que le
haba asignado con respecto a la neurastenia y a la angustia, esto representaba
un obstculo en sus esfuerzos por caracterizar cada una de las neurosis como el
resultado esencialmente de factores sexuales especficos.
Sin
embargo, las opiniones de Freud sobre el papel de la herencia en la gnesis de
la histeria y las obsesiones cambiaron radicalmente con su desarrollo de la
teora de los traumas sexuales infantiles.
En
el "Manuscrito A" (fechado tentativamente en diciembre de 1892),
Freud habla de "traumas sexuales anteriores a la edad del
raciocinio", y tambin hace algunas otras referencias al trauma sexual
infantil. Sin embargo, si bien su trabajo clnico fue revelando historias de
tales experiencias en algunos de sus pacientes neurticos, Freud no otorg a
stas durante cierto tiempo ningn papel etiolgico ms all del atribuido a
los traumas sexuales en general. Pero su evaluacin de estos sucesos infantiles
cambi profundamente a finales de 1895, probablemente como resultado de
anlisis teraputicos ms profundizados, un sondeo ms hondo del material
reprimido de sus pacientes y, por consiguiente, revelaciones ms congruentes de
experiencias sexuales infantiles. Freud escribi a Fliess el 8 de octubre de
1895: "Asmbrate si quieres, pero entre otras cosas sospecho lo siguiente:
que la histeria est condicionada por una experiencia sexual primaria (anterior
a la pubertad) acompaada por repulsin y susto, mientras que la neurosis
obsesiva estara condicionada por la misma experiencia, pero vivida con
placer". Una semana despus se mostraba ms confiado en la nueva frmula:
"Te he revelado ya, verbalmente o por escrito, el gran secreto clnico?
Helo aqu: la histeria es la consecuencia de un 'shock' sexual presexual,
mientras que la neurosis obsesiva es la consecuencia de un placer sexual
presexual, que ms tarde se transforma en autorreproche... 'Presexual'
quiere decir, en realidad, 'prepuberal' ",[67]
Este nuevo concepto llev a Freud a revisar por completo su modelo etiolgico.
En efecto, a diferencia de los traumas sexuales tardos que Freud consideraba,
en sus anlisis ms superficiales, como la fuente final de los sntomas
histricos y obsesivos, aquellos sucesos infantiles siempre eran de ndole
substancial: seducciones, ataques, episodios repetidos de juego y manipulacin
genital. Segn Freud, tales sucesos parecan apropiados para inducir neurosis,
al igual que el coitus mterruptus y la masturbacin parecan
suficientemente nocivos para explicar la angustia y la neurastenia. Por tanto,
dej de sentirse obligado a postular un factor de predisposicin como
complemento necesario del trauma sexual en la generacin de la histeria y las
obsesiones. La herencia poda relegarse ahora al mismo papel secundario en las
neuropsicosis que el que le haba sido asignado en la neurastenia y la
angustia.
Un
resultado inmediato de ello es un cambio en la prognosis de Freud para la
histeria y las obsesiones. Puesto que el trauma infantil reprimido pareca ser
ahora el factor etiolgico fundamental, y puesto que esto poda resolverse
mediante la catarsis, la perspectiva se aclaraba. Freud le escribi a Fliess el
16 de octubre de 1895: "Tengo la casi seguridad de haber resuelto el
enigma de la histeria y de la neurosis obsesiva con mis frmulas del shock
sexual y del placer sexual infantiles, y adems tengo ahora idntica certeza de
que ambas neurosis son radicalmente curables".[68]
Freud
segua pensando que las experiencias sexuales pospuberales, a menudo triviales
en s mismas, desempean un importante papel en la generacin de los sntomas
histricos y obsesivos, pero ahora insista en que dichas experiencias se
tornan patgenas debido a su asociacin con un trauma primario, infantil, y no
a causa de un factor separado de predisposicin cualquiera. Freud escribi
algunos meses ms tarde:
Todos los sucesos
posteriores a la pubertad, a los cuales es preciso atribuir una influencia
sobre el desarrollo de la neurosis histrica y sobre la formacin de sus
sntomas, no son en realidad sino causas concurrentes, agentes provocadores,
como deca Charcot, para el cual ocupaba la herencia nerviosa el puesto que yo
reclamo para la experiencia sexual precoz... El anlisis demuestra de un modo irrefutable
que slo por su facultad de despertar la huella psquica inconsciente del
suceso infantil gozan de una influencia patgena en relacin con la histeria.
Su conexin con la huella patgena primaria es lo que lleva su recuerdo a lo
inconsciente, facultndolos as para contribuir al desarrollo de una actividad
psquica sustrada al poder de las funciones conscientes.[69]
Freud sigue citando
a la herencia como factor en la etiologa de la histeria y las obsesiones, pero
su importancia es reducida de manera drstica. Ahora sirve nicamente para
resolver los dos problemas secundarios mencionados con relacin a la
neurastenia y la angustia: ayuda a evidenciar los modelos familiares en la
enfermedad y explica por qu no hay una correspondencia exacta entre la
exposicin a un trauma sexual infantil y el subsiguiente desarrollo de una
neurosis; por qu, por ejemplo, un ataque sexual en la infancia puede llevar a
una grave enfermedad a una persona y dejar a otra relativamente indemne. Pero,
aun con respecto a estos problemas, Freud consideraba limitado el papel
desempeado por la herencia. Crea que hay, en realidad, una correspondencia
generalmente directa entre la intensidad y la duracin de las experiencias
sexuales infantiles y el ulterior desarrollo de la histeria o de la neurosis
obsesiva. Tambin sostena que, a la luz de las experiencias sexuales
infantiles, se obtena una explicacin alternativa de los modelos familiares en
las neurosis:
Si tenemos en cuenta que
las relaciones sexuales infantiles... son especialmente frecuentes entre
hermanos o primos, y suponemos que doce o quince aos ms tarde surgen entre
los jvenes miembros de la familia varios casos de enfermedad, habremos de
reconocer que esta emergencia familiar de la neurosis resulta muy apropiada
para inducirnos en error, hacindonos ver una disposicin hereditaria donde no
existe ms que una seudoherencia.[70]
En otro artculo,
Freud discute un caso en que un hermano, una hermana y un primo eran
neurticos, dando la apariencia de una anormalidad hereditaria. Pero era sabido
en la familia que, de nio, el primo haba sido atacado sexualmente por una
criada, y el anlisis del hermano revel que haba sido seducido por su primo y
que ms tarde haba iniciado a su hermana en el juego sexual. Estas relaciones,
insiste Freud, eran la fuente verdadera de sus enfermedades.[71]
En
las historias de trauma sexual infantil reveladas por las pacientes de Freud
durante el anlisis, la persona que ms frecuentemente apareca como seductor
era el padre punto que Freud opt por omitir en sus publicaciones durante
aquel periodo, pero que menciona en su correspondencia a Fliess. Esto ofreca
nuevamente, segn Freud, una explicacin de por qu las neurosis se asociaban
tan a menudo con modelos familiares de enfermedad. Si las mujeres histricas
son vctimas de padres incestuosos, entonces cabe esperar encontrar como regla
la combinacin de un padre excntrico y perturbado, y una hija histrica
combinacin que muy probablemente sera interpretada en forma errnea como prueba
de una tara hereditaria.
Freud
hizo alusin a su nueva teora sobre la etiologa de las neuropsicosis en una
conferencia dictada el 26 de octubre de 1895.[72]
Present una versin ms completa de la teora en dos artculos publicados en
1896: "Nuevas observaciones sobre la neuropsicosis de defensa" (mayo
de 1896) y "La etiologa de la histeria" (mayo-junio de 1896). Segn
Freud, la nica distincin etiolgica entre la neurosis obsesiva y la histeria
es que la primera entraa un encuentro infantil activo, placentero, en tanto
que la histeria es el resultado de una experiencia pasiva, ya sea indiferente,
o bien algo desagradable. Freud crea que el enfermo de obsesiones haba sido
vctima inicialmente de un ataque sexual, y que esto haba resultado en un despertar
sexual prematuro y haba llevado ulteriormente a inducir a otro nio al juego
sexual. Pero esta ltima experiencia es, segn Freud, lo que explica la
ulterior neurosis obsesiva del nio. Esta distincin entre experiencias pasivas
como fuente de la histeria y experiencias activas, placenteras, como origen de
las obsesiones, result ser el modelo revelado por sus anlisis de los enfermos
histricos y obsesivos. Adems, la neurosis obsesiva pareca implicar en
particular sentimientos de insuficiencia personal, autorreproche y
culpabilidad, y Freud interpretaba esto como una transposicin de los
sentimientos asociados con el recuerdo reprimido del ataque sexual a otro nio
por parte del enfermo. Por ltimo, esta frmula pareca explicar, en opinin de
Freud, por qu los enfermos que padecan histeria solan ser mujeres, en tanto
que los que padecan de obsesiones eran ms bien hombres.
Al
asociar la histeria y las obsesiones con traumas sexuales infantiles, y al
relegar la herencia a un papel secundario, Freud se hallaba finalmente en
condiciones de designar un factor sexual especfico como la causa primordial de
cada una de sus neurosis principales. Presenta su teora general en otro
artculo de 1896, "La herencia y la etiologa de las neurosis". El artculo,
publicado en francs en la Revue
neurologique, empieza como sigue:
Me dirijo especialmente a
los alumnos de J.M. Charcot, para presentarles algunas objeciones contra la
teora etiolgica de las neurosis, que nuestro comn maestro nos ha
transmitido.
Conocido es el papel atribuido a la herencia nerviosa
en esta teora. Tratarase de la nica causa verdadera e indispensable de las
afecciones neurticas, no pudiendo aspirar las dems influencias etiolgicas
sino a la categora de agentes provocadores...
Hace ya tiempo que vengo
sospechando de la exactitud de esta teora, pero me ha sido necesario esperar
hasta encontrar en la prctica cotidiana del mdico hechos en que apoyarme.
Freud reconoce que
la herencia puede desempear un papel de predisposicin, pero insiste en que la
causa fundamental de cada una de las neurosis es algn factor sexual:
He de afirmar... que cada
una de las grandes neurosis enumeradas [histeria, obsesiones, neurastenia,
neurosis de angustia] tiene por causa inmediata... [unas] modificaciones
patolgicas funcionales [que] reconocen como origen comn la vida sexual del
individuo, sea un desorden de la vida sexual actual, sean sucesos importantes
de la vida pretrita.
No es sta en verdad una
afirmacin nueva e inaudita. Entre las causas de la nerviosidad se han admitido
siempre los desrdenes sexuales, pero subordinndolos a la herencia,
coordinndolos con los dems agentes provocadores y restringiendo su influencia
etiolgica a un nmero limitado de casos observados... En cambio, fundndome yo
en los resultados de mis investigaciones, elevo tales influencias sexuales a la
categora de causas especficas; reconozco su accin en todos los casos de
neurosis, y encuentro, en fin, un paralelismo regular; prueba de una relacin
etiolgica particular entre la naturaleza de la influencia sexual y la especie
morbosa de la neurosis.[73]
La designacin de
un factor especfico de la vida sexual como la causa principal de cada una de
las neurosis no slo llev a Freud a devaluar la herencia, sino que lo indujo a
emprender una explicacin ms amplia de las neurosis basada en sus fuentes
sexuales. Sin embargo, como la neurastenia y la neurosis de angustia parecan
explicables solamente en trminos fisiolgicos, Freud lleg a la conclusin de
que una teora completa deba ser asimismo fisiolgica. Esto lo llev, a
finales de 1895, a una digresin atpica en la especulacin fisiolgica.
[1] Paul Briquet, Trait clinique et thrapeutique
de l'Hystrie (Pars, 1859), p. 8. 141.
[2] Benedikt, Elektrotherapie, p. 423.
[3] Cf., Auguste Rheinstadter, "Ueber
weibliche Nerviositt, Volkmann's Sammlung klinischer Vortrge, Gynkologie
56:1492-1510. El neurlogo de Munich Leopold Loewenfeld observaba
en 1894 que "la mayora de los gineclogos, y quiz de los mdicos en general,
mantienen que el origen de la gran mayora de las enfermedades nerviosas
funcionales en las mujeres radica en la regin de los rganos genitales"
(Loewenfeld, Pathologie und Therapie der Neurasthenie und Hysterie
[Wiesbaden, 1894], p. 70).
[4] Breuer, en Freud y Breuer, Studies
on Hysteria, p. 242.
[5] Wilhelm Fliess, "Die nasale
Reflexneurose", Verhandlungen des Kongresses fr innere Medizin
(Wiesbaden, 1893), pp. 384-394; Fliess, Neue Beitrge zur Klinik und
Therapie der nasalen Reflexneurose (Leipzig y Viena, 1893).
[6] Freud, "Manuscrito C", sin
fecha, Los orgenes del psicoanlisis, Obras completas, t. III, p. 3483.
[7] Freud a Fliess, 30 de mayo de 1893,
ibid., t. III, p. 3482.
[8] Briquet, Trait,
p. 126.
[9] Vase, por
ejemplo, Alois Valenta, "eber den sogennanten Coitus Reservatus als eine
Hauptursache der chronischen Metritus und der weiblichen Nervositt", Memorabilien:
Monatshefte fr rationelle praktische Aerzte 25 (1880): 481-485.
[10] Benedikt, Elektrotherapie, p. 423.
[11] Robert
Brudenell Carter, On the Pathology and Treatment of Hysteria (Londres,
1853), pp. 34-35.
[12] Jackson,
"On Affections of Speech, Part I", p. 170.
[13] Freud, "Hysteria", pp. 50-51.
[14] Freud, en Freud y Breuer, Estudios
sobre la histeria, Obras Completas, t. I, pginas 140-141.
[15] Krafft-Ebing, "Ueber Nervsen
und Psychosen durch sexuelle Abstinenz", Jahrbuch fr Psychiatrie 8
(1889): 1-6.
[16]
Freud, "Aportaciones a la Comunicacin preliminar" (1892), Obras
Completas. t. I, p. 54.
[17] Freud, "Las
neuropsicosis de defensa", ibid., t. I, p. 170.
[18] Ibid., p.
172.
[19]
Freud y Breuer, Estudios sobre la histeria, Ibid., p. 39.
[20] Breuer,
en Studies on Hysteria, pp. 246-247.
[21] George
Beard, "Neurasthenia, or nervous exhaustion", Boston Medical and
Surgical Journal 80 (1869): 217
221.
[22] Moebius,
"Bemerkungen ber Neurasthenie. Bibliographie", Neurologische
Beitrge 2:86 97; Franz Carl Mller, Handbuch der Neurasthenic
(Leipzig, 1893).
[23] Moebius,
"Bemerkungen ber Neurasthenie", Neurologische Beitrge 2:63.
[24] Krafft-Ebing, Nervositt und neurasthenische
Zustnde (Viena, 1895), p. 34.
[25] Charcot, Leons
du Mardi de la Salptrire, 2 vols. (Pars, 1889, 1892).
[26] Wilhelm
Erb, Handbuch der Krankheiten des Nervensystems, 2a. ed. (Leipzig, 1878),
p. 392.
[27] Paul Blocq,
"La neurasthnie et les neurasthniques", Gazelle des Hopitaux, 1891,
pp. 425-434.
[28]
Krafft-Ebing, Neurasthenische Zustnde, p. 34.
[29] Otto Binswanger, Die Pathologie und Therapie
der Neurasthenie (Jena, 1896), p. 59.
[30] Krafft-Ebing, Neurasthenische Zustnde, p.
62; Psychopathia Sexualis, tr. Charles G. Chaddock, 7a. ed. alemana (Filadelfia y Londres, 1893), p.
374.
[31] Freud, "Crtica de la neurosis de
angustia" (1895), Obras Completas, t. I, p. 200.
[32] Loewenfeld, Die nervosen Strungen
sexuellen Ursprungs (Wiesbaden, 1891), pp. 61, 75-76.
[33] Alexander Peyer presenta una resea
de la literatura ginecolgica pertinente en Der unvollstndige Beischlaf und
seine Folgen beim mnnlichen Geschlechte (Stuttgart, 1890).
[34] Albert Eulenberg, "ber coitus reservatus als Ursache sexualer
Neurasthenie bei Mnnern", Internationales Centralblatt, 1892, pp.
3-7.
[35] Peyer, Der unvollstndige
Beischlaf, p. 7.
[36] Freud, "Review of Averbeck's Die
akute Neurasthenie" (1887), Standard Edition 1:35;
a Martha Bernays, 2 de febrero de 1886, Letters, p. 213; 10 de febrero
de 1886, P..223. Freud a Breuer, lo. de septiembre de 1886, p. 232; Freud, Los
orgenes del psicoanlisis, Obras Completas, t. III, pp. 3467-3471.
[37] Blocq,
"La neurasthnie", p. 434.
[38] Freud, "Las neuropsicosis de
defensa", Obras Completas, t. I, p. 175.
[39] Freud, en Freud y
Breuer, Estudios sobre la histeria, Ibid., p. 139.
[40] Ibid.
[41] Ewald Hecker, "Ueber larvirte
und abortive Angstzustnde bei Neurasthenie", Zentralblatt fr
Nervenheilkunde 16 (1893): 565-72; "Zur Behandlung der
neurasthenischen Angstzustnde", Berliner klinische Wochenschrift
29 (1892): 1195-1197.
[42] Freud,
"Manuscrito B", fechado el 8 de febrero de 1893, Los orgenes,
Obras Completas, t. III, pp. 3477-3482.
[43] Ibid., p.
3485.
[44] Freud, "La neurastenia y la
neurosis de angustia" (1895), Obras Completas, t. I, pp. 183-184.
[45] Ibid., p.
188.
[46]Loewenfeld,
"Ueber die Verknpfung neurasthenischer und hystrischer Symp-tome in
Anfallsformen nebst Bemerkungen ber die Freud'sche 'Angstneurose' ", Mnchener
medizinische Wochenschrift 42 (1895): 282-284.
[47]
Freud, "Crtica de la neurosis de angustia". Obras Completas,
t. I, p. 201.
[48] Ibid., p. 199.
[49] Freud, "Manuscrito C", sin
fecha, Los orgenes, Ibid., t. III, pp. 3483-3484.
[50] Freud, "La neurastenia y la neurosis de angustia". Ibid., t. I, p.
193.
[51] Ibid., p.
194.
[52] Los trminos aktuelle Neurose
y Aktualneurose han sido traducidos por la mayora de los escritores,
incluyendo a James Strachey, el editor de la Standard Edition, como
"actual neuroses" (neurosis reales). Aunque se trata de una
traduccin errnea, ya se ha establecido como la versin convencional.
[53] Freud, "Manuscrito H",
fechado el 24 de enero de 1895, Obras Completas, t. III, p. 3509.
[54]
Freud, "Obsesiones y fobias" (1895), Ibid., t. I, p. 178.
[55] Una sinopsis de esta conferencia no
publicada de Freud (dictada ante el Verein ir Psychiatrie und Neurologie en
Viena el 15 de enero de 1895) apareci en el Wiener klinische Wochenschrift
8 (1895): 496.
[56] Freud, "La neurastenia y la
neurosis de angustia", Obras Completas, t. I, p. 187.
[57]
James Strachey discute las cambiantes opiniones de Freud sobre las fobias en Standard
Edition 3: 83-84.
[58] Freud, "Manuscrito G", sin
fecha, Los orgenes, Obras Completas, t. III, pginas 3503-3508.
[59]
Freud, "La neurastenia y la neurosis de angustia", Ibid., t.
1, p. 188.
[60] Freud, "La etiologa de la
histeria" (1896), Ibid., pp. 304-305.
[61]
Freud, en Freud y Breuer, Estudios sobre la histeria, Ibid., p. 87.
[62] Alfred Binet y
Charles Fr, Animal Magnetism (Londres, 1887), p. 353.
[63] Jules Janet,
"L'Hystrie et l'hypnotisme".
[64] Pierre Janet, The Mental State of
Hystericals, p. 505.
[65] Freud, en Freud y Breuer, Estudios
sobre la histeria, Obras Completas, t. I, pginas 88-89.
[66] Ibid., p. 142.
[67]
Freud a Fliess, 8 de octubre de 1895; Freud a Fliess, 15 de octubre de 1895, Los
orgenes, ibid., t. III, p. 3520.
[68] Freud, Los orgenes, Ibid., p.
3521.
[69] Freud, "La herencia y la
etiologa de las neurosis", Ibid., t. I, p. 284.
[70] Freud, "La etiologa de la
histeria", Ibid., p. 309.
[71] Freud, "Nuevas
observaciones sobre la neuropsicosis de defensa" (1896), Ibid., pp.
286-289.
[72] sta fue una de las tres conferencias
sobre las neurosis dictadas por Freud en octubre de 1895, ante el Wiener
medizinisches Doctoren-Collegium, pero que nunca fueron publicadas. El Wiener
medizinische Presse, 1895, p. 1638, present una resea de dichas
conferencias. La discusin que sigui a las conferencias fue reseada en las
pp. 1717-1718. (Otra resea de estas conferencias apareci en el Wiener
klinische Rundschau [1895], pp. 662-663, 679-680, 696-697; pero esta resea
no menciona la referencia de Freud a los traumas sexuales infantiles.)
[73] Freud, "La
herencia y la etiologa de las neurosis", Obras Completas, t. I,
pginas 277 y 281.