III. CHARCOT, FREUD Y EL MODELO FISIOLGICO DE LA HISTERIA

 

CHARCOT Y LA HISTERIA

 

Jean Martin Charcot recibi su formacin mdica en la Facultad de Medicina de Pars, y se convirti en profesor de anatoma y patologa en Pars en 1872. La orientacin patoanatmica segua estando firmemente afianzada en Pars, y Charcot comparti inicialmente esta inclinacin anatmica, como lo muestra el siguiente prrafo del prefacio a la edicin norteamericana de sus Lectures on Localization in Diseases of the Brain (1875):

 

En las conferencias... he seleccionado, llegada la ocasin, informaciones proporcionadas por la anatoma normal, la fisiologa experimental y la observacin clnica, ilustradas por el examen metdico y minucioso de lesiones orgnicas [es decir, anatmicas].

Siempre he otorgado prioridad, sin embargo, al ltimo tipo de testimonio citado, pues si bien estoy convencido de que la anatoma normal y la fisiologa experimental pueden servir para indicar la verdadera direccin, la investigacin clnica y patolgica son indispensables [en el caso del sujeto humano] para emitir un juicio definitivo y proporcionar pruebas.[1]

 

La reputacin de Charcot como neurlogo se basaba en su trabajo de elucidacin de lesiones anatmicas asociadas con una variedad de enfermedades, entre ellas la tabes dorsal, la esclerosis mltiple y la esclerosis amiotrpica lateral;[2] adems, public varios volmenes de conferencias sobre la localizacin de lesiones en enfermedades del cerebro y de la mdula espinal.[3]

Las primeras opiniones de Charcot sobre la patologa subyacente de la histeria eran consecuentes con estos antecedentes, y es citado a menudo en la literatura neurolgica de finales de la dcada de 1860 y de la de 1870 por haber demostrado lesiones anatmicas en pacientes histricos.[4]

En una recopilacin de conferencias publicada en 1877, Charcot afirmaba que la hemianestesia histrica la prdida de sensacin tctil en un lado del cuerpo tiene la misma etiologa que otras anestesias y se debe a "una lesin circunscrita de los hemisferios cerebrales"; para sustentar esta opinin presentaba pruebas patoanatmicas.

En una conferencia dictada en 1882, Charcot vuelve a afirmar su fe en la primaca de la anatoma patolgica, observando que "se suele decir que el progreso de la medicina y el de la anatoma patolgica corren parejas. Esto es particularmente cierto en enfermedades del sistema nervioso". Pero modifica su actitud con respecto a la histeria:

 

Por lo que se ha dicho se comprender cunta importancia debemos otorgar en nuestros estudios al mtodo patoanatmico de investigacin. Pero sin duda sabis, caballeros, que todava existen actualmente un gran nmero de estados mrbidos, cuyo foco se encuentra evidentemente en el sistema nervioso, que no dejan en el cadver ningn rastro material que pueda descubrirse. [Varias enfermedades, entre ellas la histeria], se nos presentan como otras tantas Esfinges, que resisten a las ms penetrantes investigaciones anatmicas. Estas combinaciones sintomticas, desprovistas de un substrato anatmico, no se presentan al mdico con aquella apariencia de solidez, de objetividad, que suele caracterizar las afecciones relacionadas con una lesin orgnica [es decir, anatmica] apreciable.

Hay quienes ven en varias de estas afecciones tan slo un conjunto de fenmenos raros e incoherentes inaccesibles al anlisis, y que ms valdra, acaso, confinar en la categora de lo desconocido. La histeria, en particular, es merecedora de este tipo de proscripcin... [Pero] Briquet ha tenido el gran mrito de establecer en su excelente libro, de una manera indiscutible, que la histeria [en lo que se refiere al tipo de sntomas encontrados de un paciente a otro] est gobernada, al igual que otras condiciones mrbidas, por reglas y leyes, que unas observaciones atentas y suficientemente numerosas siempre nos permiten establecer.[5]

 

Charcot, en la recapitulacin de la conferencia, prosigue la tesis de que la histeria, pese a la ausencia de lesiones anatmicas, es una entidad muy clara que sigue reglas determinadas. Tambin demuestra que los sntomas histricos no pueden atribuirse a una impostura intencional por parte del paciente. (Por ejemplo, describe pruebas efectuadas en un paciente histrico que mantena su brazo extendido, en una posicin "congelada", como uno de sus sntomas histricos. Charcot sostiene que el paciente no dio muestras de los leves temblores ni de la fatiga que un simple simulador habra exhibido forzosamente.) En cuanto al problema de la simulacin, llega a la siguiente conclusin: "Podran invocarse otros cien ejemplos que no haran sino mostrar que la simulacin, de la que tanto se habla cuando se considera la histeria y las afecciones conexas, es, en el estado [actual] de nuestros conocimientos, tan slo un fantasma, ante el cual slo retroceden los miedosos y los nefitos".[6]

Si bien la constante falta de hallazgos por autopsia hace dudar de la presencia de lesiones anatmicas en la histeria, esto difcilmente constituye una prueba de que tales lesiones no existan; y Charcot no bas su conviccin con respecto a la ausencia de lesiones en la histeria nicamente en las pruebas por autopsia. Tambin crea que los sntomas de la histeria no se parecan a los sntomas causados por lesiones anatmicas. En otra conferencia de 1882 ("Two Cases of Hysterical Contraction of Traumatic Origin"),[7] como en todas sus subsiguientes presentaciones de casos de pacientes histricos, Charcot se interesa principalmente en establecer que los sntomas de los pacientes no se asemejan a los causados por lesiones anatmicas, pero corresponden a las "reglas" de la histeria. De ese modo, corrobora la ausencia de lesiones en la autopsia con pruebas clnicas de que no hay tales lesiones; adems, fortalece su razonamiento de que la histeria es, pese a todo, una entidad patolgica autntica que presenta un cuadro clnico coherente. Su primer paciente es una mujer. La demostracin incluye: 1. la observacin de indicaciones hereditarias de una posible predisposicin a la enfermedad mental (su padre muri en un manicomio y su hermano tiene un retraso mental grave); 2. la exposicin de la naturaleza caracterstica, "no anatmica" de la "contractura" (por ejemplo, las contracturas histricas son ms intensas y ms firmes la intensidad no vara entre el sueo y la vigilia que aquellas debidas a lesiones anatmicas); 3. la indicacin de otros sntomas histricos "tpicos" en el paciente (en este caso, hemianestesia, hemianalgesia y otros fenmenos). El segundo caso, el de un hombre, es enfocado de la misma manera.

Al rechazar una base anatmica para la histeria, Charcot se desplaza a la postura de que la patologa de la enfermedad implica una anormalidad neurodinmica; esto es, algn trastorno puramente fisiolgico del sistema nervioso. En una conferencia dictada en 1885, Charcot afirma que "la recopilacin de sntomas descubiertos, tan inexplicables en la hiptesis de una lesin orgnica [es decir, anatmica] del cerebro, de la mdula espinal o de los nervios perifricos, admite una interpretacin muy simple si se supone una lesin dinmica histrica". Y observa: "La prognosis se deduce naturalmente de la diagnosis, y resulta evidente que ser infinitamente menos grave en casos de esta ndole [esto es, en enfermedades causadas por cambios neurodinmicos] que en [sndromes] tales como los que sobrevienen en una lesin [anatmica] destructiva".[8]

Charcot se pregunta a continuacin qu clase de intervencin teraputica podra ayudar mejor a cumplir esta esperanzada prognosis. Sugiere que la terapia sera ms efectiva si se "basara en la fisiologa" y en un reconocimiento del mecanismo responsable de las dificultades de los enfermos. Esto lo lleva a una consideracin de la hipnosis. Charcot haba discutido la hipnosis en el contexto de la histeria patolgica durante varios aos. Crea que la propia hipnosis entraa cambios fisiolgicos en el sistema nervioso o, como lo dice Freud al discutir las ideas de Charcot,

 

que por lo menos una parte de las manifestaciones hipnticas se fundan en alteraciones fisiolgicas; es decir, en desplazamientos de la excitabilidad en el sistema nervioso, sin participacin alguna de aquellos sectores del encfalo cuya actividad entraa la conciencia, de modo que prefieren [es decir, la escuela de Charcot] hablar de "fenmenos fsicos o fisiolgicos de la hipnosis".[9]

 

Charcot aada que la hipnosis tiene manifestaciones particulares en una persona histrica, manifestaciones presumiblemente relacionadas con las anormalidades dinmicas bsicas del sistema nervioso en estas personas. Charcot llama a este tipo de hipnosis grand hypnotisme. Citemos una vez ms a Freud: "A diferencia de las personas normales hipnotizadas, dichos casos histricos exhibiran tres niveles de hipnosis, cada uno de los cuales se distingue por determinados signos fsicos muy particulares, como la enorme hiperexcitabilidad neuromuscular, las contracturas sonamblicas, etc.".[10]

Las tres fases del grand hypnotisme son la letrgica, la catalptica y la sonamblica. En una serie de conferencias dictadas en 1885, Charcot demostr cmo, por medio de sugestiones verbales a un paciente en estado sonmbulo, poda provocar artificialmente "una perfecta imitacin de la monopleja causada en nuestros otros dos pacientes por un proceso aparentemente muy diferente, la accin de un traumatismo [por ejemplo, un golpe accidental en un miembro]"[11] Despus de despertar a la paciente, restaurando el poder de su brazo paralizado, la volvi a hipnotizar; y, golpendola esta vez en el hombro, volvi a inducir una monopleja que duplicaba exactamente la de sus pacientes traumatizados. Esta es su conclusin:

 

Cabe preguntarse si la condicin mental ocasionada por la emocin, por el choque nervioso experimentado en el momento del accidente [sufrido por los otros dos pacientes] y durante algn tiempo despus, no es equivalente en cierta medida, en sujetos predispuestos... a la condicin cerebral inducida en los "histricos" por el hipnotismo. Si asumimos esta hiptesis, la sensacin particular sentida por nuestra mujer histrica en el mismo miembro sometido al choque, y que podemos suponer que haba sido producida en el mismo grado y con las mismas caractersticas en nuestros dos pacientes masculinos por una cada en el hombro, esta sensacin, repito, puede haber originado, en la primera y en los segundos, la idea de parlisis motriz del miembro. Pero debido a la aniquilacin del ego producida por el hipnotismo en el primer caso y, como cabe suponerlo, por el choque nervioso en el otro, esta idea ya instalada en la mente toma posesin exclusiva y cobra suficiente dominacin para realizarse objetivamente en la forma de la parlisis. As, la sensacin de que se trata desempea en ambos casos el papel de una verdadera sugestin.[12]

 

As, Charcot desarrolla un modelo para la etiologa de la histeria de origen traumtico. En un sistema nervioso condicionado por una ditesis histrica esto es, una predisposicin hereditaria a la histeria, el choque nervioso o el miedo induce un estado hipntico que vuelve a la vctima susceptible a la sugestin. El trauma provoca entonces la sugestin de la parlisis. Ms all de una explicacin etiolgica, Charcot tambin deduce de este modelo un programa teraputico. Empieza a utilizar regularmente la sugestin, tanto bajo hipnosis como sin ella, como un instrumento para aliviar los sntomas histricos.

El trabajo de Charcot sobre la histeria fue un paso importante en la rebelin en contra de la dominacin de la neuropsiquiatra de la Europa continental por la anatoma patolgica. Un profesor de patologa y de anatoma rechazaba aqu explcitamente el enfoque anatmico y propona en cambio un modelo fisiolgico o "dinmico". Gracias a este trabajo, la histeria qued establecida como un sndrome clave en la bsqueda de nuevas explicaciones de psicopatologa.

 

 

LA HISTERIA COMO UNA LESIN DINMICA

 

El concepto de que la histeria es una enfermedad funcional que involucra una anormalidad fisiolgica, pero no una lesin anatmica no se origin con Charcot. La importancia otorgada a la fisiologa puede remontarse, al menos en parte, hasta William Cullen quien, en el siglo anterior, acu el trmino neurosis, definindola como "todas aquellas afecciones inexplicables de los sentidos y de la mocin, que carecen de pirexia como parte de la enfermedad primaria; y todas aquellas que no dependen de una afeccin tpica de los rganos, sino de una dolencia ms general del sistema nervioso, y de los poderes del sistema estrechamente vinculados con los sentidos y la mocin".[13] El texto de Cullen, First Lines in the Practice of Physic fue traducido al francs por Phillipe Pinel, y as fue como entraron en la psiquiatra francesa tanto el trmino como el concepto de neurosis, aunque los psiquiatras acadmicos orientados hacia la anatoma les prestaron relativamente poca atencin. Si bien el concepto original de las neurosis propuesto por Cullen abarca un amplio campo, incluyendo todas las formas de locura, la definicin pronto fue reducida para incluir tan slo unas cuantas enfermedades entre las cuales la histeria ocupaba una posicin destacada.

A lo largo de la primera mitad del siglo XIX, numerosos mdicos en Alemania, Francia e Inglaterra adoptaron este concepto de las neurosis y se adhirieron a la opinin de que la histeria y los sndromes supuestamente vinculados con ella deban entenderse en trminos de cambios fisiolgicos difusos en el sistema nervioso, ms bien que en trminos de lesiones anatmicas localizadas. En Alemania, por ejemplo, M.H. Romberg, profesor de medicina en la Universidad de Berln, insista en que muchos sndromes neuropsiquitricos deban enfocarse como neurosis; y lamentaba el hecho de que "la mayora de los estudiantes [son] atrados por la escuela que trata de basar la ciencia de la medicina exclusivamente en la anatoma patolgica y la qumica".[14]

Si bien insistan en los aspectos neurofsiolgicos de la histeria y de otros sndromes, estos autores, incluyendo a Romberg, solan o bien no decir nada, o bien ser ambiguos en cuanto a la cuestin de si dichas dolencias comportaban, de hecho, lesiones anatmicas. Sin embargo, pueden citarse casos en que los autores hablan explcitamente de la ausencia de lesiones anatmicas luego de haber hecho la autopsia de pacientes histricos.[15]

Tambin pueden citarse ejemplos de autores que atribuan un papel al hipnotismo en la terapia de tales enfermedades.

En 1843, James Braid, un cirujano ingls, escribi en su texto Neurypnology:

 

Mediante la impresin que induce el hipnotismo en el sistema nervioso, adquirimos el poder de curar rpidamente... muchas de aquellas penosas afecciones que, al no presentar en la mayora de los casos ninguna evidencia patolgica de cambio de estructura, se presume que dependen de alguna condicin peculiar del sistema nervioso, y por consiguiente, por consentimiento universal, han sido denominadas "males nerviosos".[16]

 

Braid incluye la histeria entre dichas enfermedades, y afirma en un trabajo ulterior, Hypnotic Therapeutics, que "los ms asombrosos... casos para ilustrar el valor del modo hipntico de tratamiento son casos de parlisis histrica".[17]

Pero estos predecesores de Charcot tuvieron muy poca influencia en la neuropsiquiatra acadmica de la Europa continental en los aos setenta y ochenta del siglo pasado, periodo durante el cual Freud recibi su educacin mdica. El control de los anatomistas patolgicos sobre los departamentos universitarios de neurologa y psiquiatra se encontraba entonces en su punto culminante. Estos profesores y sus discpulos abandonaron en gran medida el concepto de anormalidades dinmicas o funcionales, y las enfermedades principales fueron ora ignoradas, ora interpretadas como el reflejo de alguna lesin anatmica. El trmino neurosis, hasta donde se lo utiliz, se redujo a un significado meramente nosolgico, y los primeros defensores de los modelos fisiolgicos de la histeria fueron pasados por alto, y gozaron de escaso reconocimiento. Su estatuto es ilustrado por el caso del neurlogo viens, Moriz Benedikt, que suele citarse como un importante precursor de Freud.[18] En un texto publicado en 1868 y titulado Elektrotherapie, Benedikt escribe:

 

La histeria es una modificacin del ser fisiolgico una ditesis que se caracteriza por una irritabilidad excesivamente lbil del sistema nervioso y por una anormal influencia de las distintas partes de dicho sistema entre s; la ltima anormalidad, consecuencia de la primera, tan slo refleja una alteracin en la irritabilidad y conductividad normales. Las anormalidades en la histeria se manifiestan primeramente en cambios dinmicos del sistema nervioso; rara vez aparece secundariamente una lesin anatmica...

Muchas alteraciones anatmicas aparentes por ejemplo, las contracciones pueden ser simuladas en los vivos mediante trastornos histricos de inervacin. [19]

 

Pero las opiniones de Benedikt no eran compartidas por sus colegas vieneses, y un historiador escribe acerca de l: "Semejante independencia vanguardista no fue recibida sin oposicin por la Escuela de Medicina de Viena".[20] Benedikt era estudiante y protegido de Johann Oppolzer, quien, si bien aparentaba estar de acuerdo con la primaca de la anatoma patolgica, insista en la fisiologa en su propio trabajo. Sobre la posicin de Oppolzer en Viena, el mismo historiador observa:

 

Si Oppolzer coloca el punto de vista fisiolgico por encima del patolgico-anatmico, y esto principalmente en el establecimiento de sus principios teraputicos, esto significa una clara desviacin de la orientacin de la escuela de Viena en verdad, una abierta crtica contra ella.[21]

 

Oppolzer le consigui a Benedikt un puesto en el Hospital General de Viena; pero cuando su mentor muri en 1861, Benedikt, que sigui siendo a lo largo de su carrera mdica un disidente, se cambi a la "separatista" Policlnica General. El hecho de no haber recibido el ttulo de profesor titular hasta 1899, a pesar de haber sido nombrado profesor extraordinario en 1869, cuando an trabajaba para Oppolzer, nos indica cul era su estatuto en Viena. Por ltimo, la respuesta de Freud al trabajo de Charcot, su aparente asombro ante la direccin que tomaba la investigacin de Charcot sobre la histeria, ilustra cuan nfimo efecto haba tenido el trabajo de Benedikt sobre modelos comparables en sus colegas vieneses.

Se pueden hacer observaciones similares con respecto al trabajo de Paul Briquet, un interno en La Charit en Pars. En 1882 Charcot elogi el libro de Briquet, Trait clinique et thrapeutique de L'Histrie (1859), por haber ayudado a establecer la histeria como una entidad clnica distinta y bien definida.[22] Pero los comentarios de Briquet sobre la patologa de la histeria, su insistencia en que la enfermedad no implica lesiones anatmicas, fueron por lo general ignorados por los neuropatlogos, incluyendo a Charcot, en los aos siguientes a la publicacin de su libro.

No fue sino hasta que Charcot, cuyas credenciales como anatomista patolgico eran por dems excelentes, se adhiri a la teora de las anormalidades dinmicas, cuando el concepto comenz a recibir una creciente atencin en la neuropsiquiatra acadmica de la Europa continental.[23]

El uso mdico de la hipnosis, as como el modelo funcional de la histeria, no se originaron con Charcot. La hipnosis haba sido explorada durante gran parte del siglo XIX por varios mdicos generales, cirujanos, fisilogos experimentales y otros mdicos. Sin embargo, si bien fue estudiada ocasionalmente por algn neurlogo, haba suscitado por lo general muy poco inters entre los neurlogos y los psiquiatras. Esto pudo deberse en parte a su aparente falta de pertinencia para la patologa y la terapia, consideradas desde el punto de vista de una orientacin patoanatmica; pero aun en Inglaterra y en los Estados Unidos, donde la tendencia anatmica de la Europa continental haba ejercido poca influencia, no haba virtualmente ningn uso del hipnotismo en neuropsiquiatra.

El propio inters de Charcot por la hipnosis no surgi de ninguna fuente psiquitrica o neurolgica, sino probablemente del trabajo del fisilogo Charles Richet.[24] En 1875 Richet public un artculo titulado "Du somnambulisme provoqu", en el que sostiene que la hipnosis entraa cambios fisiolgicos en el sistema nervioso y es, de hecho, una forma de neurosis. Refuta a quienes hablan de simulacin por parte del sujeto, y demuestra la estrecha relacin entre los fennemos hipnticos, los de otras neurosis y el sueo normal. Por ltimo, Richet defiende la utilidad de la hipnosis en el tratamiento de algunos pacientes neurticos: "Creo que en ciertos casos, el hipnotismo, practicado con moderacin, puede ser incontestablemente eficaz. En verdad, me pareci que, en ciertos sujetos histricos o neurticos, haba una notable disminucin de los sntomas despus del sueo artificial".[25]

Charcot prosigui el trabajo de Richet sobre la neuropathie magntique, lo ampli considerablemente y lo utiliz para formular su modelo alternativo y fisiolgico de la histeria. En 1882 present a la Academia de Ciencias un artculo titulado "Sur les divers tats nerveux dtermins par l'hypnotisation chez les hystriques", en el que describe las tres fases de su grand hypnotisme .[26] Segn Pierre Janet, "fue toda una proeza hacer que la Academia de Ciencias reconociera el hipnotismo, que durante el siglo pasado haba sido condenado tres veces con el nombre de magnetismo".[27] El artculo desempe un papel considerable en el cambio de la actitud acadmica hacia la hipnosis. Pero, aun antes del artculo para la Academia, el trabajo de Charcot sobre el hipnotismo estaba estimulando una nueva consideracin del tema en neuropsiquiatra. El efecto de su trabajo sobre la hipnosis se equipar con el de sus estudios sobre la histeria.

 

 

LA NUEVA BIBLIOGRAFA SOBRE LA HISTERIA Y EL HIPNOTISMO

 

Un vistazo a la literatura sobre la histeria y el hipnotismo de las dos ltimas dcadas del siglo pasado indica que exista un creciente inters en ambos temas y sugiere que el trabajo de Charcot era en gran medida responsable de tal inters.

El Index Medicus de 1880 hace una lista de treinta y seis libros y artculos publicados en la Europa continental sobre el tema de la histeria. De stos, veintisis fueron publicados en Pars. Los treinta y seis ttulos incluan nueve tesis de doctorado; las nueve estaban escritas para la Facultad de Medicina de Pars. De las veintisis publicaciones parisienses, dos son de Charcot, otra de Richet, y prcticamente todas las dems siguen lneas de investigacin iniciadas por Charcot y sus colaboradores en la Salptrire. Estos datos estadsticos muestran hasta qu punto el inters de Charcot en la histeria era nico en la neuropsiquiatra de la Europa continental, e indican la atencin con que su trabajo sobre el tema fue recibido en Francia. A causa de ello, los estudios franceses sobre la histeria dominaban claramente el terreno.

En los aos subsiguientes, aument considerablemente la literatura sobre la histeria en la Europa continental, incremento an ms notable si se compara el nmero de trabajos inscritos en las listas de la Europa continental con el nmero de los de Inglaterra y Estados Unidos, que permanecieron relativamente estticos. El Index Medicus de 1880 hace una lista de veintisis ttulos ingleses y norteamericanos sobre la histeria. Hay diecinueve en 1885, veinte en 1886 y treinta y cinco en 1895. (Los aos 1885 y 1886 abarcan el periodo de la estancia de cinco meses de Freud en Pars con Charcot; 1895 fue el ao en que Freud y Joseph Breuer publicaron Estudios sobre la histeria.) Los ttulos de la Europa continental para los mismos aos ascienden a treinta y seis en 1880, sesenta y siete en 1885, sesenta y seis en 1886 y ochenta y nueve en 1895.

Las estadsticas resultan an ms impresionantes si excluimos los ttulos franceses, que ya eran considerables en 1880, de las listas de la Europa continental. Estas ltimas muestran ahora un incremento de seis en 1880 a cuarenta y siete en 1895. La literatura francesa aumenta de treinta ttulos en 1880 a cuarenta y dos en 1895.

La pauta de las publicaciones el dominio inicial de la literatura francesa bajo la influencia de Charcot, y la subsiguiente nivelacin de las publicaciones francesas en tanto que el nmero de artculos de otras partes de la Europa continental aumentaba sostenidamente sugiere que la diseminacin de la influencia de Charcot puede haber sido el principal estmulo en el florecimiento de la literatura sobre la histeria. Esta opinin es apoyada por el testimonio de muchos autores sobre el tema.

En una nota necrolgica sobre Charcot, Freud describe el efecto del trabajo de este autor a principios de los aos ochenta: "Declar, en efecto, cerrada la teora de las enfermedades nerviosas orgnicas [o sea, anatmicas] y comenz a dedicarse casi exclusivamente a la histeria, la cual qued as constituida, de una sola vez, en foco de la atencin general".[28] Hermann Oppenheim tambin alude al papel de Charcot como iniciador de los nuevos estudios sobre la histeria y las neurosis conexas: "Uno de los grandes mritos de Charcot es haber... abierto el estudio de las enfermedades [neurticas], en el que previamente se haba incursionado muy poco". Oppenheim reconoca que haba escritores anteriores que haban sugerido mecanismos patolgicos similares para la histeria, pero sostena que "el mrito de Charcot es haber mejorado profundamente y apoyado experimentalmente dicha teora".[29]

Paul Moebius, un neurlogo de Leipzig que era uno de los principales autores alemanes que trataron sobre la histeria y a quien Freud alude como "la mejor mente entre los neurlogos", tambin reconoca la importancia del trabajo de Charcot. Habla de ste como del hombre "con quien, ms que ningn otro, est endeudada la teora de la histeria".[30] Tambin expres la esperanza de que su propio trabajo fuera una satisfactoria continuacin de los discernimientos sobre la histeria brindados primero por Charcot.

Freud, Moebius y Oppenheim fueron en cierta medida continuadores del trabajo de Charcot sobre la histeria. Pero los autores que se oponan violentamente a las teoras funcionales de las neurosis tambin consideraban a Charcot como el principal iniciador y el adalid de la nueva literatura, y las refutaciones que ofrecan como respuesta a esta literatura solan dirigirse a Charcot. Cuando, por ejemplo, Meynert defiende la nocin de una anormalidad cerebral local en la histeria, en un artculo titulado "Beitrag zum Verstndniss der traumatischen Neurose" (1888), lo hace en el contexto de una resea de las teoras de Charcot, y sus observaciones apuntan explcitamente al mismo. Salvo una breve referencia al trabajo de Oppenheim, no se menciona ningn otro autor contemporneo.

La literatura sobre la hipnosis de las ltimas dos dcadas del siglo XIX sigue una pauta semejante a la del material sobre la histeria. Hay un aumento significativo en las publicaciones en dicho periodo, y el trabajo de Charcot resulta haber sido la inspiracin principal del amplio inters en la materia. Una vez ms, la importancia del papel de Charcot queda evidenciada no slo por quienes aceptan sus opiniones, sino tambin por sus opositores. Joseph Delboeuf, profesor de medicina en la Universidad de Lieja, escribi extensamente sobre hipnotismo y apoy la teora desarrollada por Hippolyte Bernheim en oposicin a Charcot. Bernheim, que era profesor de medicina en Nancy, insista en que todos los fenmenos de la hipnosis podan explicarse en trminos puramente psicolgicos y rechazaba la opinin de Charcot de que la hipnosis entraa una condicin neurofi-siolgica particular. Esta tesis recibi una amplia aceptacin, y el libro de Delboeuf, Le Magntisme Animal (1889), est concebido especficamente como un respaldo a la "escuela de Nancy" y una refutacin de Charcot. No obstante, Delboeuf observa que "acaso sea Charcot el cientfico europeo que mejor haya estudiado las enfermedades nerviosas, y que ms haya hecho por interesar a los cientficos en el hipnotismo".[31]

La amplia respuesta al trabajo de Charcot sobre la histeria y el hipnotismo y el difundido inters en sus estudios, puede entenderse en trminos de su significado para las teoras neuropsiquitricas de la patologa. Las neurosis, as como otros sndromes, siempre haban presentado difcultades para los psiquiatras de orientacin patoanatmica, pero solan encontrarse medios para abordarlas ora sugiriendo posibles mecanismos patoanatmicos, ora poniendo en tela de juicio su estatuto como entidades patolgicas autnticas, o bien ponindolas a un lado de la neuroanatoma del futuro. Pero ahora Charcot, quien acaso fuera el neurlogo ms respetado de Europa, anteriormente profesor de patologa y de anatoma en Pars y desde 1882 titular de la ctedra de neuropatologa especialmente creada para l, respaldaba vigorosamente un modelo funcional de neuro-patologa. Su trabajo sirvi para establecer la teora de la histeria como punto principal de confrontacin entre quienes insistan en el alcance del enfoque patoanatmico y quienes deseaban buscar teoras no anatmicas de la patologa. As, el significado terico otorgado al problema de la histeria puede explicarse en gran medida por la atencin prestada a dicha enfermedad durante las ltimas dcadas del siglo pasado.

Cierto nmero de autores que han observado la preocupacin de Freud por la histeria durante los aos noventa, o el inters general y difundido por esta enfermedad durante aquel periodo, han intentado explicar tal inters en la histeria relacionndolo con las peculiaridades culturales de la Europa finisecular. Mucho se ha dicho, por ejemplo, de la clase media alta durante la ltima parte del siglo XIX, con la implicacin de que el estilo de vida de aquel estrato social de alguna manera podra haber generado casos de histeria y, por consiguiente, llamado la atencin hacia el sndrome.[32] Esto se ha mencionado en particular con relacin a la clientela vienesa de Freud, de clase media alta. Pero este enfoque se topa de inmediato con dificultades, ya que casos referidos por otros mdicos eran clnicamente muy similares a los de Freud y, sin embargo, provenan a menudo de grupos sociales muy diferentes. La mayora de los casos de la Salptrire provenan de los pobres de Pars. Hermann Oppenheim, en Berln, dio a entender que la mayor parte de sus pacientes histricos pertenecan tambin al estrato social ms bajo.

Henri Ellenberger, en The Discovery of the Unconcious, sugiere que el inters por la histeria y las enfermedades conexas durante los aos ochenta y noventa slo pueden entenderse en el contexto del medio social, cultural y poltico contemporneo. En su discusin, Ellenberger brinda un perfil detallado del periodo y considera campos tan distintos como el camino rpido en las estructuras sociales y el surgimiento del arte neorromntico y decadente. Indica que las tensiones particulares del ambiente social, poltico y cultural llevaron a una mayor incidencia de trastornos histricos a un mayor inters en las neurosis. Pero Ellenberger no explica en qu diferan las tensiones de aquel perodo con las de las dcadas anteriores y subsiguientes, o por qu fueron especficamente aquellas tensiones las que generaron casos de histeria y una preocupacin profesional por el sndrome. El problema de explicar la atencin prestada a esta enfermedad puede solucionarse si reconocemos la importancia terica otorgada a los estudios sobre la histeria. Cualquier fenmeno al que se le atribuya un significado terico especial atraer ms la atencin de lo que lo hara en otros tiempos, o de lo que le podran asegurar unas mediciones extemas de la importancia del fenmeno. El linfoma de Burkitt, por ejemplo, recibe hoy da mucho ms atencin en la literatura sobre el cncer de la que merecera en trminos del nmero de personas que padecen dicha enfermedad. Pero su frecuente aparicin en la literatura se explica fcilmente en trminos de su significado para las teoras relativas a la etiologa viral del cncer.

Podra argirse que tal analoga es insatisfactoria porque, en el caso de la histeria, haba no slo una amplia discusin terica, sino tambin un nmero excepcionalmente amplio de casos sealados, lo cual indica que el sndrome se encontr de hecho con mayor frecuencia durante aquel periodo. Pero el nmero de casos que aparecen en la literatura no refleja forzosamente la preponderancia de una enfermedad. Si surge un inters por un sndrome, es evidente que se buscarn ms casos y que stos sern reseados en las revistas. Adems, aun si suponemos que en un porcentaje excepcionalmente alto de personas se diagnostic la histeria, esto tambin puede explicarse en trminos de un acrecentado inters terico. Sntomas que un da seran diagnosticados como un fuerte catarro podran ser etiquetados de influenza una semana ms tarde si, entretanto, los mdicos se han enterado de una amenazante epidemia de influenza. El inters en un sndrome puede influir en numerosos diagnsticos as como en numerosos casos registrados en la literatura. Lo que podra llamarse histeria durante el periodo en que sta suscitaba una atencin especial, poda haber sido designado simplemente como "nerviosismo" o "trastorno psicosomtico" en otro momento.[33]

Puede ser que el difundido inters por la histeria y el amplio nmero de casos sealados del sndrome hayan sido provocados no slo por el significado terico atribuido al sndrome sino tambin por otros factores. Pero parece injustificable recalcar las explicaciones exteriores cuando las consideraciones dentro de la historia de la neuropsiquiatra pueden explicar tan cabalmente esta preocupacin por la histeria.

 

 

LA RESPUESTA DE FREUD A CHARCOT

 

Gracias a una beca de posgrado en el extranjero que obtuvo en junio, Freud asisti a las conferencias y enseanzas de Charcot sobre neuropatologa en la Salptrire desde octubre de 1885 hasta finales de febrero de 1886. Acerca de sus motivos de ir a Pars, Freud escribi:

 

Era inevitable que ya no esperara aprender nada esencialmente nuevo en una universidad alemana despus de haber gozado en Viena de la instruccin directa e indirecta de los profesores T. Meynert y H. Nothnagel. La escuela francesa de neuropatologa, en cambio, me pareca prometer algo poco familiar y caracterstico en su modo de trabajo, y adems haber incursionado en nuevos terrenos de la neuropatologa, que no han sido enfocados del mismo modo por los hombres de ciencia alemanes y austracos.[34]

 

Pero Freud no parece haber estado preparado para el trabajo radicalmente diferente que se llevaba a cabo en la Salptrire (donde esperaba proseguir su investigacin anatmica);[35] y le escribi a su novia desde Paris: "Charcot, que es uno de los ms grandes mdicos... est simplemente demoliendo todas mis metas y mis opiniones... Despus de estar con l, no tengo ya ninguna gana de trabajar en mis propias estupideces". [36]

Cualquiera que fuese su impresin inicial, Freud estaba a todas luces subyugado por las ideas de Charcot. Algunos meses despus, dedic la mayor parte de su informe sobre sus estudios en el extranjero a una discusin del trabajo de Charcot sobre la histeria, escribiendo que "haba dejado la Salptrire como un admirador incondicional de Charcot". Freud seala en su informe:

 

Charcot sola decir, hablando en trminos generales, que el trabajo de la anatoma haba acabado y que la teora de las enfermedades [anatmicas] del sistema nervioso poda considerarse completa: ahora haba que ocuparse de las neurosis. No cabe duda de que esta declaracin puede considerarse simplemente como una expresin del viraje que haban tomado sus propias actividades. Haca ya varios aos que su trabajo se centraba casi por completo en las neurosis, y sobre todo en la histeria.

 

A continuacin, Freud relata cmo, hasta hace poco, la histeria no haba sido bien definida. Se pensaba que sus sntomas eran muy variables, y sola otorgarse una exagerada importancia a la simulacin. Charcot puso orden en este caos y estableci pautas en el cuadro clnico de la histeria. Adems,

 

mediante el estudio cientfico del hipnotismo una regin de la neuropatologa que tenia que ser arrancada, por un lado, al escepticismo y, por otro, al fraude l mismo lleg a una especie de teora de la sintomatologa histrica. Y tuvo el valor de reconocer dichos sintomas como reales en su mayora.[37]

 

Freud qued fascinado por estas revelaciones, y apoy entusiastamente el argumento de Charcot de que la histeria es una entidad clnica genuina. Tambin acept la tesis de que la enfermedad no poda explicarse en trminos de anormalidades anatmicas. Escribe que sus intercambios con Charcot "me llevaron a preparar un artculo que se publicar en los Archives de Neurologie, titulado Una comparacin entre la sintomatologa histrica y orgnica ". El artculo iba a ocuparse de las pruebas clnicas de que los sntomas histricos no pueden ser resultado de lesiones anatmicas. Fue tanto el entusiasmo de Freud que le pidi autorizacin a Charcot de traducir una serie de conferencias que ste preparaba en aquel momento para su publicacin. Llev a cabo dicha tarea tan industriosamente que la traduccin alemana se public antes que la edicin francesa.

En octubre de 1886, Freud present a la Sociedad Mdica de Viena un artculo titulado "On Male Hysteria", en el que discuta el trabajo reciente de Charcot. El texto del artculo no lleg hasta nosotros, pero existen varias reseas de l en las revistas mdicas.[38] Todas coinciden en que Freud recalc tres puntos establecidos por Charcot: que la histeria es una enfermedad bien definida con sntomas predecibles, que la simulacin no desempea un papel significativo, y que la histeria en los varones tiene las mismas manifestaciones clnicas que en las mujeres.

La principal preocupacin del artculo parece haber sido la de establecer un cuadro clnico normalizado de la histeria; pero Freud opt por recalcar en el ttulo el ltimo punto: que los histricos presentan el mismo cuadro que las histricas. Esta eleccin de ttulos puede atribuirse al hecho de que Freud comparta la creencia de Charcot de que los casos de histeria en los varones, cuya sntomatologa coincide con la observada en las mujeres, constituan uno de los ms firmes apoyos al argumento de que la histeria es una enfermedad clnicamente uniforme.

Las revistas tambin indican que Freud asociaba explcitamente el xito de Charcot en sus investigaciones sobre la histeria con un alejamiento de la anatoma patolgica. El crtico del Wiener Medizinische Bltter escribe: "Recalc en primer lugar los grandes adelantos realizados por Charcot en la teora de la histeria, subrayando al mismo tiempo como significativo el cambio de direccin de Charcot, de la anatoma patolgica a la clnica".[39]

En la discusin que sigui a la presentacin de Freud de su artculo, hubo comentarios por parte de Meynert, Moriz Rosenthal, Max Leidesdorf y el presidente de la reunin, Heinrich von Bamberger. Ninguna de las observaciones toc el problema de la patologa subyacente a la histeria; pero una indicacin de la brecha entre las opiniones de Charcot y las que prevalecan en Viena es que al menos tres de los comentarios consignados subscriban la nocin de cambios anatmicos en la histeria.

Moriz Rosenthal, un neurlogo, declar en la discusin que haba descrito dos casos de histeria masculina veinte aos atrs. Pero el trabajo de Rosenthal, Klinik der Nervenkrankheiten (1870), al cual se refera, contiene una seccin titulada "The Anatomical Findings in Hysteria", donde escribe:

 

En casos de histeria, muy poca gente consider til la observacin post mortem del sistema nervioso central; y cuando sta se realiz (como en los casos de Ollivier, Brodie y Briquet), se limitaba a un examen macroscpico, concluyendo de los resultados negativos, en cierto modo apresuradamente, la ausencia de cambios materiales en los centros nerviosos... [Sin embargo,] una prueba satisfactoria de que quien sepa mirar encontrar algo all, nos la brinda un descubrimiento hecho por Charcot (Gazette Hebdom. nm. 7, 1865). En una mujer, que desde los catorce aos de edad sufra ataques histricos con trastornos motores ulteriores, se desarrollaron en los ltimos nueve aos de su vida contracturas permanentes de todas las extremidades, incluyendo tambin los msculos del tronco. Su inteligencia permaneci inalterada. La paciente muri de una enfermedad intercurrente, y la autopsia, as como la investigacin microscpica, revelaron esclerosis de los vasos laterales desde el bulbo hasta el ensanchamiento lumbar, junto con una atrofia parcial de las races anteriores.[40]

 

Rosenthal reconoca posteriormente que no suelen encontrarse lesiones anatmicas localizadas en la autopsia de pacientes histricos. Pero entonces sugera que la histeria es provocada por isquemia cerebral esto es, una disminucin del flujo sanguneo en zonas particulares del cerebro y que, si bien los estudios necroscpicos pueden no arrojar una necrosis localizada bien definida, cabe esperar encontrar en el cerebro disecado amplias pruebas de dicha isquemia.[41] (Posteriormente, Freud rechaz en forma explcita esta tesis, arguyendo que la isquemia "es por naturaleza un cambio orgnico [o sea anatmico], cuyo efecto se determina por consideraciones anatmicas"; y, en vista de que los sntomas de la histeria no concuerdan con los provocados por cambios anatmicos, debe intervenir un mecanismo muy diferente.[42])

Heinrich von Bamberger, otro de los que comentaron el artculo de Freud, se especializaba en medicina interna y nunca escribi sobre la histeria, por tanto resulta imposible juzgar cules eran sus opiniones de la patologa subyacente. Pero un tercer orador, Max Leidesdorf, era un psiquiatra que comparta la orientacin patoanatmica de Meynert. Leidesdorf declar en su Lehrbuch der Psychischen Krankheiten que todo trastorno psquico se basa en un cambio anatmico en el cerebro".[43] Parece seguro suponer que su nocin de la patologa de la histeria difera poco en principio de la de Meynert y Rosenthal.

El ltimo de los cuatro mdicos citados en las reseas de la reunin [que habl en respuesta a Freud fue Meynert. Las opiniones de Meynert sobre la histeria seguan siendo consecuentes con sus primeras teoras de patologa. En 1889, en gran medida como respuesta a la publicacin de la traduccin de Freud de las conferencias de Charcot, Meynert present un artculo a la Sociedad Mdica de Viena titulado "Beitrag zum Verstndniss der traumatischen Neurose", en el que profundiza en su alternativa anatmica a Charcot. [44] Su principal objetivo en dicho artculo es establecer la patologa de la parlisis histrica. Su tesis es que dicha patologa entraa una lesin localizada del cerebro, y sostiene que

 

Charcot... ignora por completo la relacin que puede existir entre las arterias del crculo de Willis y la parlisis histrica o utilizando el trmino en un sentido puramente descriptivo, la parlisis funcional. Si bien se coloca en la cspide del saber explicativo con relacin a las enfermedades orgnicas del cerebro, el perspicaz autor abandona este punto de vista respecto a los trastornos funcionales, sin embargo localizados de manera igualmente evidente, y se contenta con descripciones meramente nosolgicas de los mismos.

 

Meynert explica el hecho de que Charcot no reconozca la base anatmica de la parlisis histrica refirindose al esquema de Charcot de la vasculatura del cerebro en sus conferencias de 1875. Observa que Charcot "pasa por alto, sin embargo, [en su] esquema de las arterias basilares, una rama de la cartida interna... Esta rama, que deja a la cartida por debajo de la arteria posterior comunicante, es la arteria coroidea".[45]

A continuacin, Meynert da cuenta de las zonas del cerebro irrigadas por la arteria coroidea, y qu sntomas pueden esperarse en caso de oclusin de la arteria; y afirma que dichos sntomas corresponden perfectamente con los observados en la parlisis histrica:

 

Creo haber mostrado ahora que los muy meritorios y racionales intentos de Charcot por establecer, en base a la distribucin arterial en la zona, una localizacin de funciones del tallo cerebral, son incompletos debido a la omisin de la arteria coroidea de su esquema; pues es esta arteria la que controla la alimentacin de la parte posterior de la cpsula interna, la zona [del cerebro] cuya funcin se pierde en la hemiparlisis funcional.[46]

 

Concluye que la base patoanatmica de este importante sntoma histrico es la isquemia cerebral y la necrosis resultante de la oclusin de la arteria coroidea, que a su vez se debe probablemente a un arterio-espasmo. (La reaccin de Freud a la tesis de Meynert aparece en su traduccin del primer tomo de las Lecciones del martes [1892]. Despus de una seccin en que Charcot reitera su frmula de la autosugestin, Freud agrega la siguiente nota: "Esta es la famosa teora del origen de la parlisis histrica, que Charcot present por vez primera en las Nuevas Conferencias, 1886. En oposicin a ella, tenemos la teora anatmica de Meynert, que a mi parecer es totalmente inadecuada [Wiener klinische Wochenschrift, 1889]".[47]

Las opiniones de Meynert sobre la hipnosis, y su respuesta al trabajo de Charcot y de Freud en la materia, concuerdan con sus comentarios sobre la histeria. En "ber Zwangsvorstellungen" (1888), se refiere brevemente a la hipnosis como otro fenmeno que puede ser explicado en trminos de una disfuncin localizada de la corteza debida a la isquemia.[48] Meynert desarrolla este tema en un artculo aparte titulado "ber hypnotische Erscheinungen" (1888). Afirma que el tipo de pacientes utilizados en los experimentos hipnticos de Charcot ya sufren una isquemia cortical momentnea, y la prdida de conciencia bajo el efecto del hipnotismo tan slo entraa una disminucin suplementaria de la irrigacin sangunea cortical. Meynert alude en particular a la tetania hipntica (el mantenimiento de partes del cuerpo en una posicin rgida y "petrificada" durante el sueo hipntico) descrito por Charcot, y propone que esto tambin se debe al defecto cortical. Asegura que la corteza ya no es capaz de ejercer su control inhibitorio normal sobre los centros subcorticales (que, al estar ms cerca del corazn, permanecen relativamente bien irrigados), y que, por consiguiente, esto posibilita la contraccin y la rigidez muscular prolongada y excesiva.[49]

Meynert haba sostenido anteriormente que el substrato fsico para la asociacin de ideas y el desarrollo de ilacin de ideas comprende hiperemias localizadas en las importantes zonas de la memoria del cerebro. Ahora ofrece una explicacin similar para explicar los efectos de las sugestiones hipnticas. La potencia de las sugestiones hipnticas resulta del hecho de que, debido a la isquemia cortical general durante la hipnosis, no se activa ninguna otra ilacin de ideas que interfiera con las sugestiones: "Las alucinaciones sugestionadas parecen ser tan intensas porque, a causa de la diseminada [constriccin] arteriolar, no interfieren ningunas asociaciones concurrentes... Si la sugestin comprende rdenes de movimientos, los centros motores son llevados hasta el lmite del campo de la conciencia... y las rdenes son ejecutadas".[50]

Tanto en "ber Hypnotische Erscheinungen" como en "Beitrag zum Verstndniss der traumatischen Neurose", Meynert concluye condenando el uso teraputico de la hipnosis como potencialmente peligroso y sin valor duradero. El segundo artculo que, lo repetimos, es ante todo una refutacin de Charcot, contiene una nota en la que Meynert reconoce haber utilizado la traduccin de Freud de las conferencias de Charcot. Observa que Freud se desempea ahora en Viena como un ejercitado profesional de la hipnosis, y aade secamente que Freud se dedica a la terapia sugestiva pese a su excelente formacin vienesa. [51]

 

 

FREUD Y LA ANORMALIDAD DINMICA EN LA HISTERIA Y LA HIPNOSIS

 

Freud adopt el modelo fisiolgico de la histeria de Charcot y apoy reiteradamente el concepto de una anormalidad funcional en oposicin a una lesin anatmica localizada. En un artculo sobre la histeria escrito en 1888 para el Handwrterbuch der gesamten Medizin, Freud afirma:

 

La histeria es una neurosis en el sentido ms estricto de la palabra esto es, no slo no se han encontrado en esta enfermedad cambios perceptibles en el sistema nervioso, sino que no cabe esperar que algn refinamiento de las tcnicas anatmicas revele tales cambios. La histeria se basa completa y enteramente en modificaciones fisiolgicas del sistema nervioso y su esencia debera expresarse en una frmula que tome en cuenta las condiciones de excitabilidad en las diferentes partes del sistema nervioso.[52]

 

Freud insista en que la "ignorancia de la anatoma" manifestada por los sntomas histricos, el hecho de que no reflejen la organizacin anatmica real del sistema nervioso (la observacin, por ejemplo, de que en una anestesia histrica de un miembro la prdida de sensacin suele comprender una zona definida por la demarcacin del sentido comn del miembro y no una zona definida por la distribucin real de los nervios sensoriales), excluye efectivamente la posibilidad de alguna lesin anatmica localizada y requiere una explicacin en trminos de una anormalidad fisiolgica difusa. Este era el tema del artculo que comparaba los sntomas histricos y anatmicos, que Freud primero se haba propuesto escribir despus de haber observado el trabajo de Charcot y que finalmente public en 1893; y concuerda en lo esencial con las opiniones de Charcot. Hay un punto en que Freud critica algunas afirmaciones de aqul acerca de las "lesiones dinmicas", insinuando que son desafortunadas porque podran interpretarse como referentes a algn proceso localizado, tal como una isquemia.[53] La isquemia es, por supuesto, exactamente el tipo de proceso postulado por Meynert que, en su refutacin a Charcot, insista en que los sntomas histricos pueden explicarse por una disminucin transitoria en la alimentacin sangunea a la zona afectada del cerebro. A Freud le preocupaba que Charcot, por no insistir ms explcitamente en la ndole necesariamente difusa de la anormalidad del sistema nervioso en la histeria, se expusiera a tales contraataques.[54] Pero a pesar de esta crtica de las declaraciones ambiguas de Charcot, Freud le atribua claramente la creencia de que la histeria slo puede explicarse en trminos de cambios dinmicos en el sistema nervioso, y concibi su propio trabajo, en los aos posteriores a su regreso a Pars, como una profundizacin de los descubrimientos de Charcot.

Freud defiende las interpretaciones fisiolgicas de Charcot de la histeria y de la hipnosis no slo en contra de los modelos patoanatmicos, sino tambin en contra de enfoques ms estrictamente psicolgicos. Esto puede advertirse en su evaluacin de las teoras de Hippolyte Bernheim. En su libro De la suggestion et de ses applications la thrapeutique, Bernheim intenta rebatir las opiniones de Charcot sobre la base fisiolgica de la hipnosis. Sostiene, en primer lugar, que todos los fenmenos hipnticos, incluyendo los cambios que caracterizan las fases del grand hypnotisme de Charcot, son tan slo el resultado de la sugestin:

 

Como lo declar ante la Sociedad de Biologa, la sugestin, o sea la inculcacin de la idea del fenmeno en la mente del sujeto por medio de palabras, gestos, visin o imitacin, me ha parecido ser la clave de todos los fenmenos hipnticos por m observados. Los fenmenos llamados fisiolgicos o fsicos me han parecido en su mayor parte, cuando no por completo, fenmenos psquicos.[55]

 

Bernheim insiste en que prcticamente todas las personas son sujetas a sugestin e hipnotizables, y que la hipnosis no es un estado patolgico al cual los histricos sean especialmente vulnerables:

 

La condicin hipntica no es una neurosis, anloga a la histeria. No cabe duda que se pueden crear manifestaciones de histeria en sujetos hipnotizados... Pero tales manifestaciones no se deben a la hipnosis se deben a la sugestin del operador, o a veces a la autosugestin de un sujeto particularmente impresionable cuya imaginacin... crea aquellos trastornos funcionales que siempre pueden ser refrenados por una sugestin sosegadora... Probar que la gran mayora de los sujetos son susceptibles de sugestin es eliminar la idea de una neurosis.[56]

 

Freud tradujo el libro de Bernheim en 1888, y en su prefacio compara las opiniones de ste y las de Charcot. Observa que

 

si los partidarios de la teora de la sugestin estn en lo cierto, todas las observaciones efectuadas en la Salptrire son invlidas... La hipnosis de las histricas no tendra entonces ninguna caracterstica propia... El estudio del grand hipnotisme no nos enseara qu alteraciones de la excitabilidad se suceden en el sistema nervioso de los casos histricos como consecuencia de determinados estmulos aplicados...

 

Y tambin,

 

si la sugestin por el mdico falsea los fenmenos de la hipnosis histrica, es muy posible que tambin interfiera en la observacin de la restante sintomatologa histrica; es decir, que establezca para los ataques, las parlisis, las contracturas histricas, etc., ciertas leyes cuyo nico y exclusivo vnculo con la neurosis radica en dicha sugestin...

Estoy convencido de que esta concepcin ser muy bienvenida para todos aquellos que tienden a negar que los fenmenos histricos estn gobernados por leyes...[57]

 

Sin embargo, aade Freud, los defensores de la teora de la sugestin estn equivocados. En cuanto a los sntomas histricos en general, la conformidad de los informes procedentes de una multitud de lugares y de distintos tiempos histricos garantiza que "en lo esencial [la sintomatologa de la histeria] es de ndole real y objetiva y que no es falseada por la sugestin emanada del observador". Y, en lo tocante a la hipnosis en los pacientes histricos,

 

ya ahora la descripcin del grand hypnotisme contiene sntomas decididamente reacios a una concepcin psicolgica. Me refiero al aumento de la excitabilidad neuromuscular durante la fase letrgica... todo el que haya visto esto se ver forzado a admitir que dicho efecto debe ser atribuido a razones fisiolgicas o a un entrenamiento deliberado, y no vacilar en excluir como causa posible toda sugestin no intencionada.[58]

 

Freud reconoce que la sugestin desempea un importante papel tanto en la hipnosis como en la histeria; en verdad, la sugestin es un factor clave en el modelo de Charcot de la formacin de sntomas histricos. Pero, segn Freud, Bernheim se equivoca cuando considera la sugestin como un fenmeno puramente psquico:

 

Si le digo a un sujeto hipnotizado: "Su brazo derecho est paralizado; no puede moverlo", estoy impartiendo una sugestin psquica directa. En lugar de ello, Charcot aplica un leve golpe sobre el brazo del hipnotizado... dejando caer luego el brazo, paralizado. En [este caso], el estmulo exterior ha comenzado por producir en el brazo una sensacin de agotamiento doloroso, la cual sugiere a su vez la parlisis, espontnea e independientemente de toda intervencin del mdico, si es que en estas condiciones puede hablarse an de "sugestin". En otras palabras, no se trata, en estos casos, de sugestin, sino ms bien de una estimulacin a autosugestiones, las cuales, como fcilmente se advierte, entraan un factor objetivo, independiente de la voluntad del mdico, y revelan una conexin entre diversos estados de inervacin o de excitacin en el sistema nervioso. Es a causa de tales autosugestiones que se originan las parlisis histricas espontneas, y la tendencia a las mismas es mucho ms caracterstica de la histeria que la sugestibilidad por el medico, con la cual aqulla no parece guardar paralelo alguno.[59]

 

As, Freud respalda y defiende el concepto de Charcot de las anormalidades fisiolgicas.

Sin embargo, a pesar de que el inters de Freud por la histeria surgi en el contexto de un conflicto entre modelos anatmicos y fisiolgicos de la patologa, y a pesar de su vigorosa insistencia en que la histeria debe entraar alguna anormalidad fisiolgica difusa en el sistema nervioso, Freud dedic sin cejar sus propios esfuerzos, desde sus primeros trabajos sobre la histeria, al desarrollo de interpretaciones psicolgicas de los fenmenos histricos que parecan sujetos a tales interpretaciones.