Transformaciones en Salud Mental en la Argentina

de los años sesenta: E. Pichon-Rivière

Ana Gershanik

 

 

 

INTRODUCCIÓN:

El propósito del siguiente trabajo es mostrar la influencia de Enrique Pichon-Rivière en las transformaciones que se produjeron en el área de la salud mental en la década del sesenta.

Para lograr dicho objetivo es importante tener en cuenta el contexto general del momento. También los antecedentes en relación con el psicoanálisis y su implicación en las transformaciones.

Se utilizará por supuesto la obra de Pichon-Rivière, en especial El proceso Grupal y Teoría del vínculo. Además el libro de Zito Lema, en el cual se puede entender el por qué de la influencia de la teoría kleiniana en Pichon-Rivière. Es decir en este libro en el cual Pichon-Rivière habla de su vida general, se ve como los sucesos de su vida determinaron el acento que él pone en lo que M. Klein denominó posición depresiva, y como se traduce ésta influencia en sus trabajos.

También se considerarán determinados capítulos del libro de Jorge Balan, Cuéntame tu vida, acerca del psicoanálisis en la Argentina, que resultan fundamentales para exponer los antecedentes de lo sucedido en los años sesenta.

Por otra parte, se incluyen modificaciones hechas a la definición de salud mental y cómo ésta obedece a distintos intereses y su consecuente influencia en la concepción del enfermo.

 

Por lo tanto en este trabajo se encontrará, un breve comentario sobre el contexto general de la década del sesenta, así como también los antecedentes de la introducción del psicoanálisis en la salud mental. Luego las innovaciones que la figura de Pichon-Rivière introduce en el terreno de la psicopatología, en la clínica y en la institución psiquiátrica a partir de las críticas a la psiquiatría “clásica”. También se incluirá la definición de salud mental para Pichon-Rivière, y en consecuencia la definición de enfermedad y “locura”.

 

 

ARGENTINA EN LA DECADA DEL SESENTA:

El clima general en la argentina de la década del sesenta podría definirse como de renovación.

Como consecuencia de la modernización económica se introdujeron modificaciones en la sociedad. Se produjo una gran migración del campo a la ciudad, la cual había comenzado ya en 1940, produciendo de esta manera el crecimiento de la clase media.

Se sucedieron muchos cambios en la forma de vida, en las grandes ciudades sobre todo. La influencia de la sociología y del psicoanálisis se hizo notoria en la incorporación de términos en las conversaciones y trato cotidiano, por ejemplo.

Otro ámbito de renovación fue el cultural en especial en la universidad. También en lo artístico, se encuentra el Instituto Di Tella como representante de este momento de cambio.

Se podría decir que la década del sesenta consistió en un momento de transición, que muestra el pasaje de una sociedad tradicional a una sociedad de masas, es decir urbana y moderna. Pero como todo proceso de cambio, provoca conflictos y desajustes, surgen entonces síntomas y cierto malestar. Así es como crece la demanda de apoyo o algún tipo de tratamiento. Es aquí donde se incluye la influencia del psicoanálisis, o mejor dicho el nuevo psicoanálisis, en la sociedad.[1]

 

Antes de describir lo que se podría denominar el boom del nuevo psicoanálisis, es necesario mencionar algunos hechos que actuaron como antecedente, para poder pensar luego las innovaciones introducidas por Pichon-Rivière en este campo.

A partir de 1952 se realizaron jornadas de psiquiatría, en las cuales se produjeron según Jorge Balan, choques fuertes entre distintas “escuelas”. Agrega que “el centro de las discusiones giraba en torno al peso que las distintas técnicas y las respectivas escuelas podrían tener en el hospicio y el hospital general”.[2]

También habría que mencionar que dada la influencia de los organismos internacionales, se acepta más el término de salud mental en lugar de higiene mental, el cual era considerado obsoleto. Según Balan, la salud mental implicaba un enfoque que vinculaba a la psiquiatría con la medicina general e incluía a otras disciplinas, como la Psicología y la Sociología. Este enfoque promovía de esta manera la inclusión de aportes de distintas escuelas y disciplinas.

Por otra parte, los Congresos de salud mental realizados en Brasil en 1954 y en Buenos Aires en 1956, resultan de importancia dado que muestran la presencia tanto de psiquiatras como de psicoanalistas.

Dentro de los antecedentes hay que resaltar el papel que tuvo Mauricio Goldenberg y la experiencia realizada en el policlínico Gregorio Aráoz Alfaro, en Lanús. El propósito de Goldenberg y otros psiquiatras era de “reorganizar la internación en los hospicios y colonias, crear consultorios externos y dispensarios, abrir hospitales diurnos y, por sobre todo, organizar servicios de psicopatología en hospitales generales”.[3] Resultando de esta manera llegados los años sesenta una experiencia modelo.

El boom del psicoanálisis fue generado por una demanda que existía en la sociedad la cual incluyó el psicoanálisis en la universidad y en los servicios hospitalarios. Este fenómeno de gran demanda, produce una reforma importante en el campo de la salud mental, ya que la presencia psicoanalítica influye en la asistencia pública. Es decir que este fenómeno no depende exclusivamente de los especialistas sino se trata de una expansión que se da en la sociedad en general. Se podría llegar a hablar de una “cultura psicoanalítica”.

Dentro de este movimiento hay que destacar lo que sucedió con la psicoterapia de grupo. Mientras el trabajo profesional de la mayoría de los psicoanalistas consistía mayormente en la práctica privada, la psicoterapia en cambio, saliendo del psicoanálisis ortodoxo, se dirige hacia afuera. Además de dirigirse e lugares fuera de los consultorios particulares, la psicoterapia de grupo ofrecía la posibilidad de un tratamiento de menor costo y mas accesible sobre todo para estudiantes universitarios. Aquí es donde se podrían ubicar las transformaciones realizadas por Pichon-Rivière, y sus consecuencias en el campo de la salud mental.

 

Enrique Pichon-Rivière es una figura que se destaca en el clima de renovación y de enfrentamiento con la psiquiatría “manicomial”  ya que las características particulares de su desarrollo profesional lo ubican en un cruce entre la psiquiatría, el psicoanálisis y el trabajo en grupo. De esta manera se podrían plantear las innovaciones realizadas por Pichon-Rivière en tres terrenos distintos.

 

TERRENO PSICOPATÓLOGICO:

El primer ámbito que se destaca es el de la psicopatología. Si bien los desarrollos realizados sobre lo que Pichon-Rivière denomino “enfermedad única” son anteriores a la década del sesenta, forman parte de los antecedentes teóricos de sus posteriores trabajos.

Pichon-Rivière define a la enfermedad única considerando a la “depresión como situación básica patogénica y a las otras estructuras patológicas –configuradas sobre la base de una estereotipia de las técnicas del yo (mecanismos de defensa) características de la posición esquizo-paranoide- como tentativas fallidas e inadecuadas de curación”.[4] Esta inadecuación, por lo tanto la perturbación de la lectura de la realidad, implica el carácter patológico de dichas estructuras.

Acerca del concepto de enfermedad única, en cual se puede distinguir la influencia de la teoría kleiniana, Pichon-Rivière comenta que la tristeza es algo que es necesario combatir en forma de profilaxis. Debido a que al ser “la depresión la situación básica patogénica, es el núcleo generativo de toda enfermedad, a partir de allí se desarrolla como esquizofrenia, neurosis, etc”. [5]

Pichon-Rivière toma conceptos de la teoría de M. Klein, como la división entre posición depresiva y posición esquizo-paranoide.

La posición esquizo-paranoide es la primera fase del desarrollo. Esta caracterizada por la relación con objetos parciales. Dentro de los mecanismos de defensa, se podría mencionar como el principal a la escisión, que se da tanto en el yo como en el objeto. En este caso predomina la ansiedad paranoide, debida a la proyección del instinto de muerte en un objeto u objetos, a los que luego se siente como perseguidores. La ansiedad de debe al miedo de que estos objetos puedan llegar a aniquilar al yo o al objeto ideal.

Luego se encuentra la posición depresiva, la cual comienza una vez que el bebé es capaz de reconocer a su madre como un objeto total. Esta posición esta caracterizada por el sentimiento de ambivalencia, ansiedad depresiva, es decir que produce miedo de perder al objeto amado tanto externo como interno, producto de los ataques. Esta experiencia origina dolor, la culpa y sentimientos de pérdida.[6]

Pichon-Rivière plantea que la estructura de la pauta depresiva de conducta, depende de las características principales de la posición depresiva de M. Klein, es decir, el sentimiento de ambivalencia en relación a un objeto que es total (en oposición con los objetos parciales característicos de la posición esquizo paranoide). A partir de esta ambivalencia surge la culpa, amor y odio frente al mismo objeto, en un mismo tiempo y espacio. Lo que caracteriza a la ansiedad depresiva es el miedo a la pérdida real o fantaseada, del objeto. Dicha ansiedad surge en el momento en que el sujeto se enfrenta con alguna situación de privación, que se traduce en depresión. Frente a esto el yo reacciona poniendo en marcha mecanismos de defensa. Se emprende una regresión a la posición anterior (posición esquizo-paranoide), se utilizan mecanismos de defensa propios de dicha posición, como el splitting o escisión y la proyección.

El planteo que realiza Pichon-Rivière sobre la enfermedad única implica que las neurosis serán técnicas defensivas contra las ansiedades básicas (miedo al ataque y miedo a la pérdida). En el caso de las neurosis la defensa estaría más lograda, por lo tanto se encontraría más lejos de la situación depresiva básica prototípica. Por otra parte las psicosis, también resultan ser intentos de manejo de ansiedades básicas. “La locura es la expresión de nuestra incapacidad de para soportar y elaborar un monto de determinado de sufrimiento. Este monto y nivel de capacidad son específicos para cada ser humano y constituyen sus puntos disposicionales, su estilo propio de elaboración”.[7]

 

TERRENO CLÍNICO:

En otro terreno que podrían considerarse los aportes realizados por Pichon-Rivière es el de la clínica. Aquí habría que destacar la  noción de vinculo y como influye en la práctica.

Pichon-Rivière plantea que es necesario hacer referencia al contexto real y exterior del hombre  para poder construir una teoría de la enfermedad psíquica.

Teniendo en cuenta la relación del individuo con el grupo y con la sociedad, se puede hablar de una psiquiatría interpersonal, es decir una psiquiatría dinámica, la cual a su vez esta construida con los postulados del psicoanálisis. Dentro de los conceptos tomados del psicoanálisis se encuentra la noción de relación de objeto, la cual en este caso, Pichon-Rivière, la toma pero pensándola como la estructura interna del vínculo. De esta manera resulta que el vínculo es un tipo particular de relación de objeto, la cual está constituída por una estructura dinámica que se encuentra en continuo movimiento. Dicha relación particular incluye una conducta más o menos fija con ese objeto, es decir una “pauta de conducta que tiende a repetirse automáticamente, tanto en la relación interna como en la relación externa con el objeto”.[8] Lo mas importante a tener en cuenta tanto desde el psicoanálisis como la psiquiatría, es el vinculo interno, aquella forma que tiene el yo de relacionarse con la imagen de un objeto perteneciente al mundo interno.

Por otra parte, Pichon-Rivière agrega que el vínculo es siempre social, ya que se reviven vínculos de la historia del individuo en cada encuentro con una persona. Es así como el psicoanálisis, en su investigación del vínculo, se interesa la parte latente, propia de la historia del sujeto, más que en la parte manifiesta del vínculo.

La modificación importante que introduce Pichon-Rivière, utilizando conceptos de Kurt Lewin, noción de campo psicológico y noción de interacción (influencia de psicología de la gestalt) junto con el psicoanálisis en la psicoterapia, lleva a un progreso ya que pone de relieve la interdependencia que existe entre el organismo y el medio; siendo las conductas dependientes de la interacción de dichos elementos.

La definición de locura que se plantea es aquella que puede describirse como “la resultante de colocar un vínculo interno sobre uno externo, con respecto al cual tiene prioridad”.[9] Es por eso que la psiquiatría resalta el campo de los objetos internos, ya que los vínculos entre el yo y los objetos internos marcan de una manera muy fuerte el vínculo externo. La enfermedad se debería al fortalecimiento del vínculo interno, perdiéndose la delimitación con el mundo externo.

Junto con la noción de vínculo hay que destacar la importancia del concepto de rol. La psicoterapia que emplea Pichon-Rivière, estudia la estructura del vínculo y la asunción y adjudicación de roles que se dan en esta situación, siempre teniendo en cuenta que se trata de la repetición de una situación pasada. Por lo tanto se podría decir que la situación de vínculo incluye siempre el rol. “Entre la asunción de un determinado rol y la adjudicación de un rol a otro existe siempre un interjuego dialéctico en forma permanente. En la medida en que uno adjudica y el otro recibe se establece entre ambos una relación que denominamos vinculo.”[10] La noción de rol es fundamental para la psicoterapia de grupo, influencia de la psicología social americana, Herbert Mead.

Cada individuo puede desempeñar varios roles. En las relaciones sociales se da permanentemente un intercambio entre la asunción y adjudicación de determinado rol, posibilitados por los mecanismos de identificación introyectiva e identificación proyectiva.

Teniendo en cuenta la noción de relación de objeto y de vínculo, la tarea del analista es ubicar el objeto bueno y el malo, en alguna de las tres áreas que plantea Pichon-Rivière, la mente, el cuerpo, y el mundo exterior. Además se analiza en la relación presente en el aquí-ahora-conmigo, buscando las fantasías subyacentes al material manifiesto.

 

CRÍTICAS A LA INSTITUCIÓN PSIQUIÁTRICA:

Por último, otra de las áreas señaladas anteriormente como innovadora, es la crítica que realiza Pichon-Rivière a la psiquiatría del momento. Estas críticas introducen importantes modificaciones en la institución psiquiátrica y por lo tanto también en el concepto de enfermedad y salud mental. Además resulta importante el alcance que estas innovaciones tienen en la sociedad.

Pichon-Rivière se refiere a esto diciendo: “El enfoque clásico de la psiquiatría ha prescindido de la noción de vinculo, fundamento interaccional de los procesos de comunicación y aprendizaje.”[11] Este tipo de enfoques plantean a los integrantes de un grupo, por ejemplo, como simples individuos y no como una funcionalidad de roles plásticos que pueden ser complementarios o suplementarios.

Esta crítica que realiza Pichon-Rivière a estas concepciones de la psiquiatría, lo llevan a trabajar con lo que denominó el grupo operativo.

Cuando Pichon-Rivière comienza a desempeñar sus funciones en el Hospicio de las Mercedes (hoy Hospital Neuropsiquiátrico José Tomás Borda) se encuentra con una enorme cantidad de enfermos que sufrían lo que él denomina, abandonismo. Además del estado de abandono, estos enfermos sufrían malos tratos, sobre todo por parte de los enfermeros, producto de la falta de conocimiento, argumenta Pichon-Rivière. Frente a esto se propone brindar el tipo de conocimiento necesario a los enfermeros, para que a su vez pudieran re-transmitirlo, tanto a los enfermos como a los familiares de los mismos. A partir de allí el trato de los enfermeros mejoró, lo que a su vez repercutió en los enfermos que pasaron de ser unos “pobres locos” a sentirse bien cuidados y vistos de otra manera. De esta manera, recuperando esta experiencia es que Pichon-Rivière, crearía la técnica que luego llamo de “grupos operativos”.

“El grupo operativo se propone como tarea explicita la curación de sus integrantes, se centra en la ruptura de los estereotipos de la comunicación y de los mecanismos de adjudicación y asunción de roles, se permite a los pacientes una modificación de los vínculos internos y externos”.[12] Es decir que el grupo operativo resulta adecuado para el abordaje de la enfermedad ya que mediante la tarea se pueden resolver las situaciones de ansiedad. Pichon-Rivière plantea al grupo operativo como instrumento del proceso terapéutico, cuyo objetivo principal es la disminución de las dos ansiedades básicas, miedo al ataque y miedo a la pérdida. Este tipo de miedos son los que paralizan la acción del yo volviéndolo impotente y a través de las técnicas operativas, es posible crear nuevas condiciones para los pacientes.

El trabajo con esta técnica operativa le permitió a Pichon-Rivière resolver la aparente antinomia que existía entre lo teórico y lo práctico, ya que unió “ambos aspectos en una praxis concreta, en el curso de una espiral dialéctica.”[13]

De esta manera, “el esquema o marco conceptual (referencial y operativo) incluye, además de la concepción general de los grupos restringidos, ideas sobre la teoría del campo, la tarea, el esclarecimiento, el aprendizaje, la indagación operativa, la ambigüedad, la decisión, la vocación, las técnicas interdisciplinarias y acumulativas, la comunicación y los desarrollos dialécticos en espiral”.[14]

Toda la información recibida por parte de los pacientes en las instituciones psiquiátricas sumado a una investigación de índole interdisciplinario y acumulativo, llevaron a Pichon-Rivière a la creación del ECRO (Esquema Conceptual Referencial Operativo), cuyo nacimiento se da luego de la Experiencia Rosario, como bien dice Pichon-Rivière.

Este esquema concibe al hombre como una totalidad significativa formada por 3 dimensiones (cuerpo, mente y mundo exterior), que se integran dialécticamente.

A partir de estos conceptos Pichon-Rivière diferencia esta técnica terapéutica de otras técnicas grupales, ya que esta, considera al enfermo como portavoz de si mismo y de las fantasías inconscientes del grupo. “Es de fundamental importancia analizar el interjuego de roles, según el cual el emergente del grupo -portavoz de sus ansiedades, depositario de sus tensiones- ha enfermado a causa de esa depositación masiva de las situaciones de inseguridad e incertidumbre del ambiente y la asunción de las perdidas sufridas por su grupo inmediato familiar. Dicho emergente podría ser considerado como el mas fuerte, convirtiéndose así situacionalmente en el más débil por su incapacidad de soportar la depositación masiva, transformándose luego en líder del cambio a través de la terapia, es decir, en el líder operativo.”[15]

Resulta de mucha importancia tener en cuenta lo anterior para poder dar cuenta de las modificaciones que se producen en la definición de enfermo y de salud mental como consecuencia de estos desarrollos.

Cuando Pichon-Rivière habla salud mental, la define como un proceso en el que se realiza un aprendizaje de la realidad a través del enfrentamiento, manejo y solución integradora de los conflictos. La adaptación a la realidad será evaluada según la operatividad de los mecanismos de defensa propios del yo. Así es como “la locura quedaría definida como la expresión de la incapacidad para soportar y elaborar un monto determinado de sufrimiento”.[16]

 

 

 

 

CONCLUSIÓN:

Los aportes realizados por E. Pichon-Rivière al campo de la enfermedad por un lado y en relación a los grupos por otro, han posibilitado el cuestionamiento de determinadas concepciones y discursos hegemónicos de la época, respondiendo a demandas de una sociedad en pleno proceso de cambio y renovación. Si bien, como el mismo Pichon-Rivière dice tuvo que abandonar el  pensamiento psicoanalítico ortodoxo que tenía, se pudo volcar hacia la sociedad y también acercar a la sociedad hacia él; sosteniendo que el individuo no se puede pensar fuera del contexto social. Las enfermedades mentales propone Pichon-Rivière, son resultantes de conflictos de los individuos con la sociedad, agregando que dentro de estos se encuentran los conflictos familiares.

Por lo tanto vuelve a repetir que “el sujeto es sano en la medida en que aprehende la realidad en una perspectiva integradora y tiene capacidad para transformar esa realidad transformándose, a la vez a si mismo. Es sujeto esta activamente adaptado en la medida en que mantiene un interjuego dialéctico con el medio, y no una relación rígida, pasiva estereotipada. La salud mental consiste en un aprendizaje de la realidad, en una relación sintetizadora y totalizadora y totalizante, en la resolución de las contradicciones que surgen en la relación sujeto-mundo.”[17]

Por último es posible pensar que aquellos cambios introducidos por Pichon-Rivière en las concepciones de la década del sesenta en la argentina, en psicopatología, en la clínica y en la institución psiquiátrica, fueron producto de una relación dialéctica entre Pichon-Rivière mismo y la sociedad. Es decir que sus desarrollos teóricos y técnicos, como la teoría de la enfermedad única, teoría del vinculo, el grupo operativo y el ECRO, se fueron posibilitando según los contextos del momento y a la vez posibilitaron cambios en dicho contexto, a manera de espiral dialéctica. En especial la teoría del grupo operativo y la creación del esquema conceptual, surgieron en y posibilitados por el clima de renovación existente en la década del sesenta en Argentina.

Para ilustrar lo anterior Pichon-Rivière comenta que “el análisis de los distintos criterios y definiciones de la salud y las formas de organización y asistencia que aquellas inspiran o justifican nos remite a sus condiciones de producción, condiciones que son históricas, económicas y políticas. Toda teoría de la salud y enfermedad implica y reenvía a una concepción del sujeto, del mundo y de la historia que lo fundamenta”.[18]  

 

 

 

Bibliografía:

 

-         Romero, Luis A. (1998). Breve historia contemporánea de la argentina. 6° ed., Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica de Argentina S.A. (1° ed., 1994)

-         Zito Lema, Vicente (2001). Conversaciones con Pichon-Rivière sobre el arte y la locura. 14° ed., Buenos Aires, Ediciones Cinco. (1° ed., Timerman Editores, 1976)

-         Pichon-Rivière, Enrique (2002). Teoría del vínculo. 22° ed., Buenos Aires, Nueva Visión. (1° ed., 1985)

-         Pichon-Rivière, Enrique (2001). El proceso grupal. 31° ed., Buenos Aires, Nueva Visión. (1° ed., 1985)

-         Balan, Jorge (1991). Cuéntame tu vida. Una biografía colectiva del psicoanálisis argentino. Buenos Aires, Planeta.

-         Margulis, Mario (1968), “Sociedad, ideología y salud mental”, Psiquiatría Social, n° 2.

-         Warnes, Ernesto y Otros (1968), “Actitud del grupo familiar y segregación del enfermo mental”, psiquiatría Social, n° 2.

-         Klein, Melanie (2001). Envidia y gratitud y otros trabajos. Buenos Aires, Editorial Paidós.

-         Segal, Hanna (1999). Introducción a la obra de Melanie Klein. Buenos Aires, Editorial Paidós.

 

 



Notas:

 

[1] Romero, Luis A. (1998). Breve historia contemporánea de la Argentina. Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica de Argentina S.A. Capítulo V, página 179.

[2] Balan, Jorge (1991). Cuéntame tu vida. Una biografía colectiva del psicoanálisis argentino. Buenos Aires, Planeta. Capítulo Cinco, página 152.

[3] Balan, Jorge. (1991). Cuéntame tu vida. Una biografía colectiva del psicoanálisis argentino. Op. Cit., p.153.

[4] Pichon-Rivière, Enrique (2001). El proceso grupal. 31° ed., Buenos Aires, Nueva Visión. (1° ed., 1985). Página 121.

[5] Zito Lema, Vicente (2001). Conversaciones con Pichon-Rivière sobre el arte y la locura. 14° ed., Buenos Aires, Ediciones Cinco. (1° ed., Timerman Editores, 1976). Página 63.

[6] Segal, Hanna (1999). Introducción a la obra de Melanie Klein. Buenos Aires, Editorial Paidós.

7 Pichon-Rivière, Enrique (2001). El proceso grupal. Op. Cit., p.25.

 

[8] Pichon-Rivière, Enrique. (2002). Teoría del vínculo. 22° ed., Buenos Aires, Nueva Visión. (1° ed., 1985). Página 35.

9 Pichon-Rivière, Enrique. (2002). Teoría del vínculo. Op. Cit., p.52.

 

[10] Pichon-Rivière, Enrique. (2002). Teoría del vínculo. Op. Cit., p.114.

[11] Pichon-Rivière, Enrique (2001). El proceso grupal. Op. Cit., p.127.

[12] Pichon-Rivière, Enrique (2001). El proceso grupal. Op. Cit., p.127.

13 Pichon-Rivière, Enrique (2001). El proceso grupal. Op. Cit., p.128.

14 Pichon-Rivière, Enrique (2001). El proceso grupal. Op. Cit., p.119.

15 Pichon-Rivière, Enrique (2001). El proceso grupal. Op. Cit., p.126

 

 

 

6 Pichon-Rivière, Enrique (2001). El proceso grupal. Op. Cit., p.51

17 Zito Lema, Vicente (2001). Conversaciones con Pichon-Rivière sobre el arte y la locura. Op. Cit., p.85.

 

[18]Zito Lema, Vicente (2001). Conversaciones con Pichon-Rivière sobre el arte y la locura. Op. Cit., p.78.